Возможности диагностики острого почечного повреждения у пациентов с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности: дуплексное сканирование почечных артерий

Медвестник Библиотека врача Справочник ЛС База знаний

Терапия №1 / 2019

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, г. Москва

Ранняя диагностика острого повреждения почек (ОПП) — актуальная проблема оказания медицинской помощи пациентам с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ОДХСН).
Цель исследования – изучить особенности кардиоренального синдрома у пациентов с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности со сниженной систолической функцией и возможность диагностики острого почечного повреждения с помощью дуплексного сканирования почечных артерий. Материал и методы. В исследование были включены 60 пациентов (62,0±11,1 лет) с ОДХСН (BNP более 500 пг/мл) и сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ 27,05% [23,25; 32,75]), c ФК III–IV NYHA. Всем пациентам был выполнен тест с 6-минутной ходьбой (Т6МХ), трансторакальное ЭХОКГ, оценка уровня креатинина, мочевины, СКФ, альбумина, общего белка, NT-proBNP, дуплексное сканирование почечных артерий с оценкой состояния почечной гемодинамики [пиковой систолической (Vps, см/с), конечной диастолической (Ved, см/с) скоростей артериального кровотока, уровня индекса резистентности RI=(Vps-Ved)/Vps)]. Результаты. ОПП определяется на основании изменений сывороточной концентрации креатинина или величины диуреза. По данным дуплексного сканирования почечных артерий, у пациентов с ОДХСН выявлены сниженные уровни конечной диастолической скорости кровотока и повышенные уровни индекса резистентности. Установлены корреляционные связи параметров почечной гемодинамики при проведении дуплексного сканирования почечных артерий между собой, с показателями функции почек, а также с NT-proBNP. При однофакторном регрессионном анализе установлено, что при концентрации RI больше чем 0,805 риск развития ОПП увеличивается в 5,7 раз (95%ДИ: 1,856; 17,594). ОПП возникло у 48,3% пациентов, госпитализированных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности. Пациенты с наличием хронической болезни почек в анамнезе имели высокий риск развития внутрибольничного ОПП. Заключение. С целью ранней диагностики острого повреждения почек у пациентов с ОДХСН, кроме определения уровня креатинина и расчета СКФ, целесообразно выполнять дуплексное сканирование почечных артерий, при котором у данной категории пациентов выявляются сниженные уровни конечной диастолической скорости кровотока и повышенные уровни индекса резистентности.

Под острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ОДХСН) понимают период течения хронической сердечной недостаточности, при котором происходит быстрое нарастание симптомов сердечной недостаточности, что требует незамедлительной госпитализации с целью проведения интенсивной терапии. В структуре острой сердечной недостаточности (ОСН) от 48 до 75% всех вариантов занимает ОДХСН [1–6], которая ассоциируется с неблагоприятными исходами, такими как повторные госпитализации и смертность [7]. Повторные госпитализации у пациентов с ОДХСН составляют в течение года 48,1%, а по поводу сердечной недостаточности в течение года – 29,91% [1]. Высока и летальность у пациентов с ОДХСН как во время нахождения в стационаре, так и после выписки: по данным различных наблюдений, летальность в стационаре составляет от 3,2 до 7,4%, после выписки из стационара в течение 3 мес – 8,8%, в течение года – от 22,6 до 27,2% [1, 2, 4–5]. В основе патофизиологического каскада декомпенсации сердечной недостаточности лежат такие патологические реакции, как гемодинамическая перегрузка, венозный застой, воспаление, эндотелиальная дисфункция, оксидативный стресс, а также нарушение функции почек [8], что является важным прогностическим фактором у данной группы пациентов. Смертность пациентов, госпитализированных по поводу ОДХСН и имеющих снижение функции почек, в два–три раза выше в сравнении с пациентами, у которых функция почек во время лечения не менялась [9]. Острое повреждение почек (ОПП) у пациентов с ОДХСН развивается в 25–70% случаев и ассоциируется с более продолжительной госпитализацией и большой частотой повторных госпитализаций по поводу хронической сердечной недостаточности (ХСН), прогрессированием хронической болезни почек (ХБП), сердечно-сосудистой и общей смертностью [10–12]. Смертность больных с ОПП составляет 28–82%. К моменту выписки из стационара у 40% пациентов функция почек не восстанавливается [13, 14]. ОПП у пациентов с ОДХСН может рассматриваться в рамках кардиоренального синдрома I типа, т.е. острое ухудшение сердечной функции, ведущее к острому повреждению почек [15, 16]. К патофизиологическим механизмам, лежащим в основе кардиоренального синдрома I типа, относят как гемодинамические факторы (снижение почечного кровотока, ухудшение интраренальной ауторегуляции гломулярного кровотока [17], вазоконстрикцию интраренальных артерий, увеличение почечного венозного давления [18]), так и негемодинамические (активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, симпатической нервной системы, воспаления [19], оксидативный стресс, снижение продукции оксида азота [20]).

Раннее выявление ОПП позволяет начать лечение, предупредить развитие осложнений и снизить летальность. Однако до 50% функции почек может быть утрачено еще до повышения креатинина [21]. В связи с этим большое значение отводится поиску новых методов диагностики, в том числе и инструментальной, для более ранней постановки диагноза и возможности прогнозирования ОПП. Визуализирующие методы исследования почек (дуплексное сканирование почечных артерий) могут позволить с высокой точностью диагностировать острое повреждение почек на ранних этапах его развития.

Целью настоящего исследования было изучение особенностей кардиоренального синдрома у пациентов с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности со сниженной систолической функцией и возможности диагностики с помощью дуплексного сканирования почечных артерий.