Возможности комбинированной антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии пациентов старшего возраста при отсутствии фибрилляции предсердий

Аннотация. В статье представлено клиническое наблюдение мультиморбидной пациентки пожилого возраста, которой было выполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава после перелома шейки бедренной кости. Обсуждаются возможности подбора антитромботической терапии с учетом сердечно-сосудистого риска, сопутствующей патологии и возраста пациентки.

ВВЕДЕНИЕ

Оказание качественной междисциплинарной медицинской помощи мультиморбидным пациентам – одно из приоритетных направлений современного здравоохранения, особенно на уровне первичного звена. Подбор адекватной, эффективной, основанной на доказательствах медикаментозной терапии и постоянный ее контроль должны осуществляться индивидуально с учетом пола, возраста пациента и сопутствующей патологии, поскольку мультиморбидность ассоциирована с неблагоприятным исходом ведущего заболевания.

Одной из основных причин инвалидизации и смертности лиц пожилого и старческого возраста являются заболевания, ассоциированные с тромбозами как артериального (острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда), так и венозного происхождения (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия ветвей легочной артерии), риск которых увеличивается по мере старения организма и требует назначения антитромботической терапии.

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА И СТАРЕЮЩИЙ ОРГАНИЗМ

По мере старения организма в системе гемостаза наблюдаются существенные изменения в виде повышения содержания прокоагулянтных факторов (фибриногена, факторов VII, VIII) и ингибиторов фибринолиза (ингибитора активатора плазминогена-1, ингибитора фибринолиза), что увеличивает тромбогенный потенциал плазмы крови и снижает фибринолитическую активность.

Оксидативный стресс, который нарастает с возрастом, наличие хронического провоспалительного состояния на фоне мультиморбидности, изменение реологических свойств крови, ригидности эритроцитов и эндотелиальная дисфункция вносят вклад в развитие ассоциированного с возрастом повышенного тромбообразования [1, 2].

Существуют и гендерные особенности в этом плане. Так, еще в 1995 г. было показано, что концентрация естественных антикоагулянтов (протеина C, антитромбина и ингибитора пути тканевого фактора) выше в группе лиц женского пола (р <0,0002), чем среди мужчин [3] (табл. 1).

ВОЗРАСТ-АССОЦИИРОВАННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАНИЗМА И АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Антитромботическая терапия – важнейшая составляющая комплексной терапии пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений (ТЭО). Возраст оказывает существенное влияние на фармакокинетические и фармакодинамические эффекты антитромботических препаратов. Несмотря на преимущества антитромботической фармакотерапии, категория пациентов старшего возраста чувствительна к побочным эффектам этой группы лекарственных препаратов, особенно к развитию кровотечений. Высокая уязвимость обусловлена множественными факторами, которые могут непосредственно влиять на терапевтическую эффективность (например, снижение функции почек и метаболизма в печени, изменение соотношения количества воды и жировой массы тела и др.) и быть тесно связанными с тромбообразованием (дисфункция тромбоцитов, нарушения свертывания крови, высокая ригидность эритроцитов и др.) [4].

Старение организма ассоциировано с молекулярными, структурными и функциональными изменениями в разных органах и системах организма. В результате инволютивных изменений печени (снижения внутрипеченочного кровотока, функцио­нальной массы гепатоцитов, изменения архитектоники) снижается эффект первого прохождения лекарственного средства через печень, уменьшается активность ряда изоферментов цитохрома Р450, принимающих участие в метаболизме антитромботических препаратов [5, 6].

При старении организма изменяется строение и функция почек. Объем коркового вещества почек прогрессивно снижается с возрастом, а мозгового увеличивается до 50 лет, что приводит к снижению общего объема почек в возрасте старше 50 лет у здоровых людей. В целом разница в массе почек в 30 и 80 лет достигает около 20–25% [7]. С возрастом также уменьшается количество функционирующих нефронов, меняется их строение, замедляется почечный кровоток, снижается количество воды в организме. Эти изменения приводят к нарушению элиминации лекарственных средств, снижению объема распределения и увеличению концентрации в плазме гидрофильных лекарственных веществ [8].

Мультиморбидность, полипрагмазия и частые обострения хронических неинфекционных заболеваний нередко вызывают снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), что способствует изменению фармакокинетики антитромботических препаратов с почечным путем выведения (низкомолекулярный гепарин, фондапаринукс, бивалирудин, эптифибатид, дабигатрана этексилат). Подобные изменения индивидуальны и весьма вариабельны.

Снижение мышечной массы и увеличение жировой ткани в организме способствуют увеличению объема распределения и периода полувыведения жирорастворимых лекарственных препаратов [9].

Замедление висцерального кровотока, опорожнения желудка, снижение моторики желудочно-кишечного тракта и незначительное увеличение рН желудка приводят к изменению биодоступности/растворимости рН-чувствительных лекарств [10].

В старшем возрасте увеличивается вероятность развития и прогрессирования многих заболеваний, включая артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца (ИБС), сердечную недостаточность, ожирение, сахарный диабет, хроническую болезнь почек и другое, а ...

0,0002),>

В.Н. Ларина, Д.Г. Карпенко