Возможности коррекции дислипидемии у пациентов с артериальной гипертензией

Представлены результаты исследования по изучению гипотензивной и гиполипидемичекой эффективности комбинированной антигипертензивной терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) фозиноприла в стартовой дозе 10 мг/сут, тиазидоподобным диуретиком индапамидом в стартовой дозе 1,5 мг/сут в сочетании с диетой или с добавлением симвастатина. Показано, что комбинированная терапия пациентов с дислипидемической гипертензией с использованием иАПФ и статина способна значительно снижать риск сердечно-сосудистых событий. Причем при равном антигипертензивном действии комбинация фозиноприла с симвастатином была значительно эффективнее терапии фозиноприлом в плане снижения риска основных сердечно-сосудистых осложнений. Усиление клинического эффекта при комбинации иАПФ со статинами, вероятнее всего, можно объяснить не синергизмом их гипотензивного или гиполипидемического эффекта, а взаимоусиливающим ангиопротективным действием.

По данным эпидемиологических исследований, распространенность артериальной гипертензии (АГ) среди взрослого населения в развитых странах мира колеблется от 20 до 40% и с возрастом увеличивается [1]. Повышенное артериальное давление (АД) обнаруживается более чем у 50% мужчин и женщин старше 60 лет [2]. В России в структуре общей смертности около 56% приходится на сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), причем большинство случаев связано с болезнями, обусловленными атеросклерозом.

В настоящее время сочетание АГ и дислипидемии (ДЛП) определяют как особое состояние – дислипидемическую гипертензию. Несомненно, что у таких пациентов риск ССЗ, связанный с сопутствующими АГ и ДЛП, гораздо больше, чем в случае наличия этих факторов риска отдельно [3].

Наличие у пациента АГ и атеросклероза приводит к прогрессированию обоих процессов, отчасти из-за синергии между повышенным АД и другими атерогенными стимулами, активирующими окислительный стресс в стенках артерий [4]. Доказано, что АГ, как и ДЛП, вызывает окислительный стресс в артериальной стенке. Сам по себе повышенный уровень АД способен повреждать эндотелий в результате гемодинамического удара и активации окислительного стресса, что приводит к повышению синтеза коллагена и фибронектина эндотелиальными клетками. Регуляция синтеза оксида азота (NO) зависит от сосудистой релаксации и повышения проницаемости для липопротеидов [5, 6]. Высказывалось предположение, будто супероксид-анион может вызывать развитие гипертензии в некоторых моделях, по-видимому, путем инактивации эндотелием такого вазодилататора, как NO [7].

Атеросклероз приводит к структурным изменениям, в результате которых происходит снижение эластичности стенок крупных артерий. Повышение жесткости стенок артерий рассматривается в качестве основного патофизиологического изменения, способствующего возникновению АГ [8]. Наличие ДЛП нарушает эндотелиальную функцию из-за уменьшения синтеза NO [9], что в свою очередь может приводить к повышению АД. ДЛП может также усиливать действие на эндотелий вазоконстрикторов эндотелина-1 и ангиотензина II, тем самым повышая АД [10–12]. Повышение уровня липидов в плазме крови, эктопическое накопление липидов и наличие внутриклеточных липидных капель способствуют развитию оксидативного стресса [13, 14].

Взаимодействие реактивного кислорода и азота с белками, липидами и углеводами изменяет структуру и функцию клеточных компонентов [15, 16]. Таким образом, снижение продукции NO в сочетании с повышенным ответом сосудосуживающих медиаторов будет увеличивать АД у пациентов с ДЛП.

Мероприятия по первичной профилактике предусматривают изменение образа жизни и применение не только антигипертензивной, но и интенсивной липидснижающей терапии. Актуальность коррекции ДЛП у больных АГ обусловлена еще и другим: выраженность действия антигипертензивных препаратов зависит от уровня холестерина (ХС) в плазме крови. В исследовании M. Morgado и соавт. показано, что контроль АД у пациентов, одновременно принимающих антигипертензивные средства и статины, составил 54,9%, что было достоверно выше, чем у пациентов, которые получали только антигипертензивное лечение, – 21,4% [17].

С. Borghi и соавт. [18, 19] обнаружили, что у пациентов, получавших сопутствующую антигипертензивную терапию и статины, эффект снижения АД был более выражен, причем это не может быть объяснено исключительно гиполипидемическим эффектом статинов или эффектом антигипертензивных препаратов. Эти результаты показывают, что применение статинов в сочетании с антигипертензивными средствами может улучшать контроль АД у пациентов с неконтролируемой АГ и высоким уровнем ХС в сыворотке крови.

Патофизиологические механизмы, объясняющие влияние статинов на АД, вероятнее всего, связаны с тем, что статины оказывают положительное влияние на эндотелиальные клетки и гладкие мышцы сосудов. В дополнение к снижению уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) у статинов есть несколько плейотропных эффектов, связанных с влиянием на маркеры риска сосудистых заболеваний, в т.ч. с уменьшением воспалительного процесса, повышением стабильности атеросклеротических бляшек, улучшением функции эндотелия [20–24]. В ряде источников сообщалось о способности статинов напрямую угнетать Rho/Rho-киназу. Процессы, запускаемые Rho-киназой, играют центральную роль в развитии эндотелиальной дисфункции (ЭД) и гиперспазмирования сосудистых гладкомышечных клеток [25, 26]. В нескольких других исследованиях (in vitro, in vivo) было показано, что статины оказывают физиологическое воздействие независимо от снижения уровня ЛПНП. Например, положительные сосудистые эффекты статинов могут зависеть от их способности изменять уровень высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ), который индуцирует синтез цитокинов, молекул клеточной адгезии, тканевого фактора в моноцитах и эндотелиальных клетках [27, 28] и активирует рецепторы первог...

А.С. Ермолаева, О.В. Дралова, О.Д. Остроумова, М.Л. Максимов