Возможности коррекции нарушений в когнитивной сфере у пациентов с постинсультной эпилепсией

Распространенность инсульта в настоящее время остается высокой и, по мнению группы международных экспертов, имеется тенденция к ее увеличению. Как постинсультная эпилепсия, так и когнитивные нарушения представляют собой нередкие осложнения острого нарушения мозгового кровообращения, зачастую одновременно присутствуя у одного и того же пациента в структуре коморбидности. Принимая во внимание вероятность негативного влияния антиконвульсантов на когнитивные функции пациента и нейропротективных препаратов на течение эпилепсии, вопрос о рациональном комплексном подборе безопасной и эффективной терапии в данной ситуации по-прежнему чрезвычайно актуален. По данным последних исследований, мемантин может быть препаратом выбора для таких больных, позволяющим эффективно корректировать когнитивный дефицит, при этом не усугубляя течения постинсультной эпилепсии.

Нарушения в когнитивной сфере пациентов с цереброваскулярными заболеваниями являются одним из наиболее важных факторов, влияющих на качество жизни не только самих больных, но и их родственников, нарушающих социальную адаптацию и часто затрудняющих адекватное лечение как основного, так и сопутствующих заболеваний.

По данным литературы, инсульт является одной из наиболее частых причин развития эпилептических приступов у пациентов старшего и пожилого возраста [27, 32]. Доля пациентов с постинсультной эпилепсией (ПИЭ) составляет до 11% среди всех больных эпилепсией, 22% от всех случаев эпилептического статуса и до 55% от всех случаев впервые возникшей эпилепсии у пациентов пожилого возраста [13, 21]. По данным исследований, ПИЭ развивается у 5–15% пациентов, перенесших ишемический инсульт, причем ее частота зависит от типа и локализации инсульта, тяжести неврологического дефицита и периода наблюдения. Риск развития эпилептических приступов после инсульта снижается по прошествии двух лет [1, 6, 9, 11, 12, 24].

Актуальность изучения течения ПИЭ становится очевидной после анализа распространенности инсульта в популяции. По данным группы международных экспертов, представленным в анализе американской популяции старше 20 лет, опубликованном в 2013 г., у 6,8 млн человек уже был инсульт [19]. Показатель распространенности инсульта на 2010 г. составил 2,8%, а к 2030 г. инсульт, по прогнозам, перенесут еще 4 млн человек.

По данным аналитической группы, предполагается увеличение распространенности инсульта на 21,9% по сравнению с 2013 г. [19]. Заболеваемость инсультом в России составляет 2,5–3,0 случая на 1000 человек населения в год, и в популяции у лиц старше 50–55 лет его частота увеличивается в 1,8–2,0 раза в каждом последующем десятилетии жизни. Ежегодно инсульт развивается у 450 тыс. человек [2]. Таким образом, число пациентов, которые ежегодно помимо последствий инсульта приобретают еще и ПИЭ, может составлять от 5 до 11% от 450 тыс. пациентов, перенесших эту сосудистую катастрофу. Необходимо отметить, что пациент, перенесший инсульт, помимо двигательного дефицита имеет еще и когнитивный дефект: через 6 месяцев после инсульта нарушения в когнитивной сфере той или иной степени тяжести выявляются у 46% больных [19, 23].

Когнитивные функции (высшие психические функции человека) включают не только память, но и внимание, речь, гнозис, праксис, ориентацию, счет, мышление, психомоторные реакции, планирование и контроль высшей психической деятельности. У 30–50% пациентов с эпилепсией выявляются сопутствующие проблемы в нейропсихологической сфере, при том что при различных причинах эпилептических приступов процент больных когнитивными нарушениями (КН) будет неодинаковым, в большем числе случаев нарушения выявляются у пациентов с фокальными эпилепсиями, имеющих структурные очаги в головном мозге [35]. Структурные повреждения головного мозга, лежащие в основе возникновения эпилептических приступов, тесно связаны с развитием психосоциальных, когнитивных и поведенческих нарушений, в тяжелых случаях КН могут достигать степени деменции [4]. В большинстве случаев основной причиной когнитивного дефицита у пациентов с фокальной эпилепсией является та органическая патология, которая и послужила причиной эпилептических приступов [3]. Важной проблемой являются нарушения в эмоциональной сфере (депрессия, тревога), имитирующие нарушения в когнитивной сфере (псевдодеменция–депрессия). Кроме того, свой вклад вносят побочные эффекты противоэпилептических препаратов (ПЭП) [3, 5].

Пациенты с эпилепсией находятся в группе риска по возникновению КН различной степени выраженности, особенно остро данная проблема стоит у детей и подростков (в связи с необходимостью обучения, получения новых знаний) и у больных пожилого возраста. Факторов, влияющих на возможные нарушения в когнитивной сфере пациентов, страдающих эпилепсией, достаточно много. Считается, что формирование когнитивного дефекта зависит от сочетания ряда факторов, а не от одного из них. К морфологическим факторам относят возможно прогрессирующие структурные очаги (опухоли, энцефалиты, паранеопластические очаги и др.), стабильные очаги (локальная кортикальная дисплазия, посттравматический очаг, постинсультный очаг, нарушения эмбрионального развития), хирургические вмешательства по поводу эпилепсии. Клинические и демографические факторы включают возраст начала эпилепсии, эпилептический синдром (Ландау–Клефнера, Леннокса–Гасто и др.), длительность течения эпилепсии, наличие в анамнезе эпилептического статуса, тип эпилептических приступов, локализацию эпилептического очага (не всегда совпадает с расположением структурного очага). В число функциональных факторов входят ПЭП и режим их приема (моно- или политерапия), ответ на противоэпилептическую терапию, психиатрическая коморбидность, преморбидные особенности пациента, частота эпилептических приступов, наличие эпилептиформной активности на электроэнцефалограмме с учетом противоэпилептической терапии, наличие или отсутствие эпилепт...

А.В. Лебедева, Д.В. Журавлев