Возможности локальной инъекционной терапии остеоартрита коленных суставов, ассоциированного с трудовой деятельностью

Аннотация. Остеоартрит (ОА) коленных суставов (КС) – широко распространенное дегенеративно-­воспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата. У пациентов, занятых тяжелым физическим трудом, течение ОА носит более агрессивный характер. Локальная инъекционная терапия (ЛИТ) рассматривается как перспективный метод, способный обеспечить выраженный симптоматический эффект при ОА КС с минимизацией системных побочных реакций.
Цель – оценить и сопоставить эффективность внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты (ГнК) и обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП) у пациентов с ОА КС, ассоциированным с трудовой деятельностью.
Материал и методы. В рамках рандомизированного контролируемого исследования проанализированы данные 65 пациентов (35 женщин и 30 мужчин) в возрасте 30–55 лет с ОА КС I–II стадии по Kellgren – Lawrence, имеющих высокую трудовую физическую нагрузку. Участников распределили на три группы: 1-я (n = 25) получала диацереин, 2-я (n = 22) – диацереин и ЛИТ ГнК, 3-я (n = 18) – диацереин и ОТП. Критериями эффективности служили изменение болевого синдрома (визуальная аналоговая шкала, ВАШ), показатели функциональных тестов (WOMAC, индекс Лекена), потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах (НПВП), данные ультразвукового исследования (УЗИ). Наблюдение проводилось 24 нед. с регулярными визитами и контролем симптомов.
Результаты. Наиболее выраженный клинический эффект был достигнут у пациентов группы ГнК: боль при труде регрессировала на 47%, в покое – на 56%. Группа, где применялась ОТП, также продемонстрировала значительное уменьшение болевого синдрома в обоих случаях – на 36 и 45% соответственно. Среди пациентов, использовавших монотерапию диацереином, аналогичные показатели (25 и 35%) были статистически меньше, чем в группах ЛИТ. По улучшению значений функциональных шкал и снижению потребности в НПВП группа пациентов, получавших инъекции ГнК, также лидировала, опережая группу ОТП-терапии. Согласно данным УЗИ, существенных изменений толщины хряща за период исследования в сравниваемых группах не наблюдалось. Реактивные синовиты возникли у отдельных пациентов в группе ОТП.
Заключение. Комбинированное применение диацереина и ГнК является предпочтительным методом терапии ОА КС, ассоциированного с трудовой деятельностью, не только из-за более высокой эффективности, продемонстрированной в нашем исследовании, но и вследствие абсолютной стерильности и стандартизированной техники производства вводимого в полость сустава препарата ГнК.

ВВЕДЕНИЕ

Остеоартрит (ОА) коленных суставов (КС) – одно из наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата, характеризующееся сочетанием дегенеративных и воспалительных изменений в суставном хряще, субхондральной кости и синовиальной оболочке [1, 2]. По данным Всемирной организации здравоохра­нения, ОА КС является ведущей причиной хронизации болевого синдрома у людей старше 50 лет, снижая их двигательную активность и качество жизни [3]. В нашей стране частота ОА среди населения старше 18 лет составляет 13% [4].

Патогенез ОА КС представляет собой сложный многоуровневый процесс, который охватывает суставной хрящ, субхондральную кость, синовиальную оболочку и околосуставные структуры. Основой заболевания служит нарушение баланса между анаболическими и катаболическими процессами в хрящевой ткани, что приводит к постепенной деградации внеклеточного матрикса и нарушению биомеханики сустава [5]. В нормальном состоянии хондроциты поддерживают динамическое равновесие между синтезом компонентов внеклеточного матрикса (таких как коллаген II типа, протеогликаны, гиалуроновая кислота) и их разрушением. При ОА в ответ на механическую перегрузку, микротравмы или системные факторы (ожирение и сахарный диабет) хондроциты переключаются с анаболических (синтетических) процессов на катаболические (разрушительные) [6]. Они начинают активно вырабатывать провоспалительные цитокины (интерлейкин 1β, фактор некроза опухоли-альфа, интерлейкин 6), матриксные металлопротеиназы (ММП- 1, -3, -13), аггреканазы (ADAMTS-4, -5) и другие ферменты, ускоряющие разрушение хряща [7]. По мере прогрессирования заболевания часть хондроцитов переходит в гипертрофированный фенотип, что влечет за собой усиленный синтез коллагена X типа, щелочной фосфатазы и катаболических ферментов. Этот фенотип напоминает эндохондральное окостенение, происходящее в зонах роста костей [8]. Хондроциты становятся менее чувствительными к анаболическим стимулам, таким как инсулиноподобный фактор роста-1 или трансформирующий фактор роста бета (TGF-β), вследствие чего снижается их способность к регенерации [9].

Несмотря на то что ОА долгое время считался дегенеративным заболеванием, современные исследования подтверждают ключевую роль воспаления в его развитии. Синовиальная оболочка при ОА подвергается хроническому слабому воспалению (синовиту), в ходе которого синовиальные макрофаги и фибробласты, реагируя на обломки разрушенного хряща, выделяют провоспалительные медиаторы (интерлейкин 1β, фактор некроза опухоли-альфа, простагландин E2) [10]. Это усиливает разрушение хряща, создавая порочный круг воспалительных реакций. Субхондральная кость также подвергается изменениям: на ранних стадиях доминирует остеокластическая резорбция, а в более поздние периоды – остеобластическая активность, что вызывает субхондральный склероз. Кальцифицированный хрящ становится более проницаемым для сосудистой инвазии и нервных окончаний, из-за чего усиливаются болевые ощущения [11]. Остеофиты, формирующиеся по краям суставных поверхностей, могут перераспределять нагрузку, в итоге приводя к деформации и снижению подвижности сустава. Считается, что изменения в субхондральной кости, такие как усиленный синтез факторов роста (например, TGF-β) и цитокинов, могут запускать или усиливать дегенерацию хряща. Через образующиеся микротрещины и каналы между хрящом и субхондральной костью проникают провоспалительные агенты, активирующие катаболические процессы [12].

Немалую роль в процессе формирования ОА КС играет профессиональная деятельность, связанная с тяжелым физическим трудом, частыми подъе­мами тяжестей, вынужденными позами или вибрационной нагрузкой [13]. Все это ведет к систематическим микроповреждениям связочного аппарата и менисков, ускоряя деструкцию хряща. Так, по данным метаанализа с включением 526 тыс. человек, было установлено, что риск развития ОА КС могут увеличивать такие профессиональные факторы, как подъ ем тяжестей, приседание на корточках и восхождение по лестнице [14]. При этом сотрудники таких производств не имеют возможности или желания сменить профессиональную деятельность [15].

Клиническая картина ОА может сопровождаться как относительно легкими формами с преобладанием периодической боли и минимальным ограничением движений, так и тяжелым течением с постоянным болевым синдромом и выраженной деформацией сустава. У пациентов, чья работа связана с регулярными нагрузками на КС, даже незначительные симптомы со временем могут перейти в хроническую форму, вызывая стойкое ограничение функции.

Терапия ОА строится на комплексном подходе, который предусматривает сочетание немедикаментозных, медикаментозных методов и при необходимости хирургических вмешательств. Ключевые задачи – облегчение болевого синдрома, улучшение функциональных возможностей и замедление пр...

А.А. Шохин, А.С. Трофимова, Е.А. Трофимов