Возможности применения диуретической терапии в клинике внутренних болезней

Диуретики широко применяются в клинике внутренних болезней. Петлевой диуретик торасемид характеризуется высокой биодоступностью и пролонгированным действием, а также высоким профилем безопасности без развития отрицательных метаболических и электролитных эффектов и хорошей переносимостью. Он может использоваться при лечении острой и хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии и хронической болезни почек. Препарат не только снижает сердечно-сосудистую и внезапную смертность, но и уменьшает частоту и продолжительность госпитализаций в связи с прогрессированием хронической сердечной недостаточности, выраженность ее клинических проявлений, повышает переносимость физической нагрузки, улучшает показатели диастолической функции левого желудочка и качество жизни больных. Все это делает торасемид достойным более широкого применения при выборе препарата для проведения длительной диуретической терапии в клинике внутренних болезней.

Диуретики широко применяются в клинической практике терапевта, кардиолога, нефролога. Препараты из этой группы используются для лечения артериальной гипертензии (АГ) как в монотерапии, так и в комбинации с различными антигипертензивными средствами, усиливая их эффективность. Они незаменимы в коррекции отечного синдрома у больных с острой и хронической сердечной недостаточностью (ХСН), хронической болезнью почек (ХБП), портальной гипертензией. Диуретики различаются по химической структуре и обладают особыми фармакологическими и фармакодинамическими свойствами в зависимости от точки воздействия в нефроне (рис. 1, табл. 1) [1, 2].

Применение диуретиков началось во второй половине 1950-х гг., с момента создания хлоротиазида. В 1963 г. был синтезирован фуросемид, который многие годы занимал лидирующие позиции в лечении отечного синдрома. В конце 1980-х гг. разработан, а в 1990- е гг. внедрен в медицинскую практику торасемид – первый петлевой диуретик, положительно влияющий на прогрессирование сердечной недостаточности и процессы ремоделирования миокарда.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТОРАСЕМИДА

Торасемид является петлевым диуретиком. Препарат обратимо связывается с котранс­портером натрия/хлора/калия, расположенным в апикальной мембране толстого сегмента восходящей петли Генле, ингибируя реабсорбцию ионов натрия и уменьшая осмотическое давление внутриклеточной жидкости и реабсорбцию воды. В отличие от других петлевых диуретиков, торасемид обладает антиальдостероновым эффектом. Препарат в меньшей степени экскретирует калий и кальций [3]. Применение торасемида в дозе 2,5–10 мг увеличивает объем выделенной жидкости, экскрецию ионов натрия и хлора линейно в зависимости от дозы, не влияя значимо на выведение калия (рис. 2) [4].

Диуретический эффект наступает примерно через час после приема препарата внутрь, достигая максимума через 2–3 ч, и сохраняется до 18 ч. Этот факт объясняет отсутствие частого мочеиспускания в первые часы после приема препарата, что улучшает переносимость терапии и не ограничивает активность пациентов [5, 6]. При длительном применении торасемид не оказывает клинически значимого негативного влияния на метаболизм глюкозы и липидов (холестерина, триглицеридов). Достоинство и отличие торасемида от других петлевых диуретиков – его способность уменьшать активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Доказана способность торасемида снижать чувствительность рецепторов ангио­тензина II 1-го типа, приводя к блокаде индуцированного им вазоспазма [7]. Под влиянием торасемида снижается восприимчивость гладкомышечных клеток сосудистой стенки к эндогенным вазоконстрикторным факторам (в том числе и к норадреналину) за счет активации натрий-кальциевого насоса, обеспечивающего выведение ионов кальция из клетки в обмен на вход ионов натрия, а также подавления входа ионов кальция в клетку [8, 9].

У пациентов с умеренно выраженной ХСН препарат не только уменьшает симпатическую активность в виде снижения уровня адреналина, но также увеличивает синтез простациклина и уменьшает образование тромбоксана. Торасемид обладает антиальдостероновыми свойствами: препарат влияет на альдостероновые рецепторы не только в почечных канальцах, но и миокарде. На фоне приема торасемида уменьшается объемная фракция коллагена и выраженность фиброза. Это связано с подавлением активности карбокситерминальной протеиназы проколлагена I типа – фермента, который катализирует альдостеронзависимую трансформацию проколлагена I типа в коллаген [10–13]. Антифибротического эффекта у фуросемида и пролонгированной формы торасемида выявлено не было [14].

ФАРМАКОКИНЕТИКА ТОРАСЕМИДА

Фармакокинетические особенности торасемида обусловлены высокой липофильностью...

А.Г. Евдокимова, Е.В. Коваленко, В.В. Евдокимов, О.А. Шуйская