Возможности ранней профилактики прогрессирования неалкогольной жировой болезни печени в практике врача-клинициста

24.03.2017
Просмотров: 114

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ, Москва

Распространенность неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) в развитых странах составляет 10–40%. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о неуклонном росте ее частоты во всем мире. В разнообразных региональных
и международных рекомендациях по медикаментозному лечению отсутствует единое мнение об эффективности и безопасности использования тех или иных лекарственных препаратов при НАЖБП. Использование эссенциальных фосфолипидов (ЭФЛ) при заболеваниях печени, в частности НАЖБП, патогенетически обосновано и доказано в ряде клинических исследований. Однако ЭФЛ являются нестойкой субстанцией, т.к. они сами могут вовлекаться в процессы липопероксидации с увеличением уровня пероксидов липидов, являющихся активным оксидантом, и следовательно, усиливать оксидативный стресс. Эффективным решением данной проблемы стало создание отечественного комбинированного гепатопротектора БАД Гепагард Актив*, одна капсула которого содержит 222 мг ЭФЛ, 93 мг L-карнитина и 1,25 мг токоферола ацетата (витамин Е). Эти биологически активные вещества действуют синергично, оказывая мембранопротекторное липотропное гиполипидемическое и гипохолестеринемическое действия. Курсовое действие БАД Гепагард Актив проявляется в уменьшении выраженности стеатоза, а при неалкогольном стеатогепатите – и в редукции некровоспалительных процессов и фиброза печени, а также способствует нормализации массы тела, липидного профиля. БАД Гепагард Актив обладает пребиотическим действием, способствует снижению инсулинорезистентности, хорошо переносится, что позволяет рекомендовать его для первичной и вторичной профилактики НАЖБП.

Актуальноd156сть во8032проса

В поa672следние четверть в91a9ека во8032зрастающее9f38 внимание медиc896цинской о4e06бщественноd156сти к про4e06бbb11леме не6350алкогольноd156й жирово8032й болез83feни печенb038и (НАЖ2bf5БП) о4e06бу6a26словленоd156 прежде всего2325 данныbca9ми эпидемиологических33a8 исследоa5baваний, свиде4f41b1deтельствующими о не6350уклонa061ноd156м рdd93осте ее9f38 частотbec9ы во8032 всех страна450bх в различных групп93ddах на450bс71b8еления, включая поa672дрост1ecaков и детей, ч3c01то делаa872ет из4847учение патогене6350тических33a8 меха5cb7низ4847мов НАЖБ, отbec9работbec9ку такт5974ики диагноd156стики и лече1c52ния данноd156й патологии про281fблемой не6350 толькc589о в55d5семирноd156го здраво8032охране6350ния, ноd156 и социальноd156й. В связ33d8и с э079bтим а9369ктуальным я03eeвляется поa672иск ноd156вых23a2 средств тер830dапии НАЖ2bf5БП.

Определение НАЖБ

В соотbec9в5059етствии с рекомендациями Рос5a0aсийского о4e06бщества поa672 и9aaeзучению печенb038и [1] НАЖ2bf5БП включает стеатоз, не63505558алкогольный стеатогепатит (НАСГ625b) и цирро28f0з печенb038и. Важнaa2dым критерием, отbec9личающим НАЖ2bf5БП отbec9 алкогольноd156й болез83feни печенb038и, слb9deужит отbec9су84c5тствие упоa672требления пацие91b0нтами алкd901оголя в гепатотbec9оксичных доa5baз0a5aах, т.еfbb2. бcd43олее9f38 40 г чистого э5086таноd156ла в сутки2764 для61e2 мужчин и бcd43олее9f38 20 г – для61e2 женщин. Бócd17льшая ч226fасть случаc1b0ев НАЖ2bf5БП ассоциирована450b с м58e9етаболическим синдромом (МС). Некотbec9c243орые авторы предлагают сc8a9читать НАЖ2bf5БП одноd156й из4847 составляющих33a8 МС [2–6].

В о33eeсноd156ве патогене6350заccee НАЖ2bf5БП леж0715ит феноd156мен инсулинрезистентноd156сти и гиперинсулине6350мии. Исключение сосb1aeтавляют случаи втор9474ичноd156й, или1d57 «специфической», НАЖ2bf5БП, раз73aeвитие котbec9оf8bbрой связаcceeноd156 с во8032здействием конa061кретных то6d40ксиноd156в, лекар3e91ственных препа418bратов или1d57 осложне6350нным теченf4c3ием заcceeбол674dеваний других33a8 органоd156в и сf3cfисте894bм [5, 7].

Для фо5c42рмулировки диагноd156заccee НАЖ2bf5БП в кл77caинической практ6378ике иc327споa672льзуются с1727ледующие коды М791cеждуна450bродноd156й классификации болc613езне6350й 10-г7be6о пересмотbec9ра: К 730da1.0хронa061иa8b5ческий п3307ерсистирующий гепатит, не6350классифицированный в других33a8 руб08cdриках; К 73.9 – хронa061иa8b5ческий гепатит не6350уто183dчне6350нный; К 76.0 – ж6276ировая дегене6350рация печенb038и, не6350клdd44ассифицированна450bя в других33a8 руб08cdриках; К 74.6 – другой и не6350уто183dчне6350нный цирро28f0з печенb038и.

Согласноd156 рекомендациям Амерdbefиканских33a8 гастроэнтерологической ассоциаций, Ассоцc8fcиации поa672 и9aaeзучению болc613езне6350й печенb038и и Коллеb135гии гастроэнтерологов, для61e2 уста9208ноd156вления диагноd156заccee НАЖ2bf5БП не6350о4e06б5ccaходимо на450bличие приз4847на450bков сe248театозаccee (поa672 даdfedнным не6350иc3c1нвазивных методоa5baв виз4847уализ4847ации из4847о4e06бражений или1d57 резуf147льтатам би9d37опсии печенb038и), отbec9су84c5тствие п0823ричин для61e2 втор9474ичноd156й жирово8032й дистрофии органа450b (e745чрезмерноd156е поa672требление алкd901оголя, лекар3e91ственных преп8ab7аратов, вызывающих33a8 жирово8032е перерождение печенb038и, или1d57 на450bследственные заcceeболевания).

У не6350котbec9орых п84bfациентов поa672доa5baзрение на450b НАЖ2bf5БП м7ffeожет во8032зникать на450b осноd156вании случайных на450bходоa5baк при629b лабораторноd156-инструментальных и788fсследоa5baваниях. Таки05b4м пацие91b0нтам прово8032дится оценка фa9f2акторов риcf8dска и для61e2 них33a837a4 исключаются д4fa7ругие п0823ричины, вызывающие стеатоз [8, 9].

Эпидемиология НАЖ2bf5БП

Распрa0a3остране6350нноd156сть НАЖ2bf5БП в ра773fзвитых страна450bх составляет 10–4011d0% [10–12]. Пр682aи э4bf2том число п84bfациентов с поa672доa5baзрением на450b НАЖ2bf5БП заccee поa672следние 20 л6b2cет во8032зросло бcd43олее9f38 чем в 2 разаccee [13, 1a4324]. В Росс696aии перво8032е эпиде30a4миологическое и2e7cсследоa5baвание НАЖ2bf5БП (DIREG L 013c1e903) проb577веденоd156 в 200fd627 г. Это былf8ceо0881 отbec9крытое мноd156гоцентрово8032е про7af4спективноd156е и2e7cсследоa5baвание-на450bблюдение на450b баadb6зе 208 клинических33a8 це02c6нтров. Общая продоa5baлжительноd156сть ис78e0следоa5baвания составила 8 месd5f1яцев (с марта поa672 ноd156ябрь 200fd627 г.fbb8) с включf9c8ением в ана450bлиз4847 30 754 пациента, о4e06бративших33a8ся заccee медиc896цинской поa672мощью в муниципальные поa672ликлиники (не6350заcceeвисимо отbec9 п0823ричины о4e06бра4f71щения, т.еfbb2. с субъеa478ктивными приз4847на450bками заcceeболевания печенb038и или1d57 без так90ffовых). Средний во8032зраст уч3da9астников ис78e0следоa5baвания составил 47,64ec8±16,4 года412e. Распрa0a3остране6350нноd156сть НАЖ2bf5БП средиf632 лиц2fff, включ4890енных в и2e7cсследоa5baвание, сост761aавляла 27,0%; 2,9% п84bfациентов имели заcceeболевание на450b цирротbec9ической стадии, у 80,3% былf8ce отbec9меч1b9eен стеатоз, у 16,468e8% – стеатогепатит. Распрa0a3остране6350нноd156сть НАЖ2bf5БП в ра08a1зных во8032зрастных групп93ddах: 18–294ca4 л6b2cет – 287 (3,5%), 30–39 л6b2cет – 691 (208c8,3%), 40–49 л6b2cет – 1960 (23,6%), 5074e7–59 л6b2cет25822096 (31,1%), 60–69 л6b2cет – 1508 (e8c418,1%), 70–80 л6b2cет – 1014 (12,2%).

Наибcd43олее9f38 распрост1ecaране6350нными фа55efкторами риcf8dска в поa672пуляции лиц2fff с НАЖ2bf5БП былf8ceи дислипидемия (2-г86b5о типа поa672 Фридр95a0иксену) – 75,9%, артериальна450bя гипертензия – 69,9c7d8% и гиперхолестерине6350мия – 68,8% п84bfациентов [1, 15]. В хо6bd4де ис78e0следоa5baвания былf8ceи о4e06бна450bружены крайне6350 печальные фак3c73ты. В отbec9ноd156шении к31baачества диагноd156стики оказаcceeлось, ч3c01то лишь 3,6% случаc1b0ев болез83feни в поa672пуляции больc143ных НАЖ2bf5БП былf8ceо0881 выявленоd156 поa672 даdfedнным ана450bмне6350заccee. Это поa672зво8032лило авторам ана450bлиз4847а на450bзвать НАЖ2bf5БП «болезнью-не6350видимкой» [15]53fa, методами распоa672зна450bвания котbec9оf8bbрой доa5baлжен владеть кb3fdаждый практикующий врач539f [6, 16]. К5752роме тог7c3dо, на450bличие НАЖ2bf5БП в поa672пуляции молодых лиц2fff слb9deужит грозным марке697fром медико-социальноd156го не6350благопоa672лучия сего2325811fдня и даст зна450bть о себе заcceeвтра раз73aeвитием СД25a79 и сосудистой патологии [17].

В 201393972014e119 гг. былf8ceо0881 проb577веденоd156 бcd43олее9f38 масштабноd156е эпиде30a4миологическое на450bблюдательноd156е одноd156моментноd156е мноd156гоцентрово8032е и2e7cсследоa5baвание с оцеd55cнкой распрост1ecaране6350нноd156сти НАЖ2bf5БП и определением фa9f2акторов риcf8dска развa4e2ития заcceeболевания средиf632 п84bfациентов амбулаторноd156-поa672ликлинического звена450b Роa3c3ссийской Федерации. Ис6563следоa5baвание выпоa672лне6350ноd156 в 16 городах РФ с участи6e20ем 1031 с13a1пециалистаэ09c7то врач539f о4e06бщей прf755актики, терап321bевты, гастроэнтерологи, педиатры, котbec9о4595рые о4e06беспечивают амбулаторноd156е о4e06б9a60служивание на450bселения. В и2e7cсследоa5baвание былf8ceи включены 50 145 человек, из4847 них33a837a4 18 846 мужчин (средний во8032зраст – 48,2±17,2 года412e6b3e) и 31 299 женщин (средний во8032зраст – 54,7±15,7 года412e6b3e). Полученные резул67cdьтаты свa9dbидетельствуют о крайне6350 не6350бл23e8агопри629bятноd156й тенденции поa672 сравн03faению с таковыми семил6b2cетне6350й давноd156сти. Так60a6, числ5761енноd156сть п84bfациентов с уст162bаноd156вленным диагноd156зом НАЖ2bf5БП увел2c9fичилась с 27 доa5ba 37,3%, доa5baля НАСГ625b в структуре НАЖ2bf5БП во8032зросла с 16,89ab8 доa5ba 24,4% [9].

В 2014e119 г. былf8ceи опу1f86бликованы резул67cdьтаты проспективноd156го поa672пуляционa061ноd156го ис78e0следоa5baвания с включf9c8ением 5000 жителей Мd997осквы в во8032зрасте отbec9 18 доa5ba 75 л6b2cет, выбранных сл45e3учайным о4e06бра1740зом в р01c5амках проекта «Проверь сво8032ю печень». По резуf147льтатам ис78e0следоa5baвания, отbec9клоне6350ния в печеноd156чных функциона450bльных тест61b3ах встречались в 146e6681 (30,6%) случае из4847 4768 (232 челов91a9ека былf8ceи исключены из4847 ис78e0следоa5baвания в связ33d8и с отbec9су84c5тствием части6e20 данных), при629b э4bf2том доa5baстоверноd156 чаще у мужчин поa672 сравн03faению с женщина450bми — 49,7 и 245425,5% соотbec9ветственноd156 (p<0,001). Распрa0a3остране6350нноd156сть диффузных заcceeбол674dеваний печенb038и в исследоa5baванноd156й выбd20dорке (n=4768) былf8ceа следea73ующей: перво8032е мес5052то – НАЖБ (7,4%), алкогольна450bя болезнь печенb038и (6,90607%), гепатит С (6,919d7%), гепатит В (d7601,9%), лек9b8bарственноd156е поa672ражение печенb038и (0,82%), холестатические заcceeболевания печенb038и (0,69%), ауто3e0eиммунный гепатит (0,78%), д4fa7ругие заcceeболевания печенb038и (5,4e5c9%) [18].

Этиология и патогене6350з НАЖБ

Постулируется, ч3c01то осноd156вным патогене6350тическим з4c71веноd156м, заcceeпускающим раз73aeвитие НАЖ2bf5БП, служат процессы пере086eкисноd156го окисления липидоa5baв (ПОЛ3c6d) и жирово8032е поa672вреждение гепат8ea1оцитов. В 19937168 г. британские исследоa5baватели C.P. Day и O.F. James для61e2 о4e06бъясне6350ния патогене6350заccee НАЖ2bf5БП предложили1d57 теорию «д5304вухe5aa ударов», рассматривая в к8ec6ачестве «перво8032го удара950f» стеатоз, «второго» – стеатогепатит [19].

В на450bстоящее9f38 в5f44ремя на450bкопленные данн2c6fые поa672зво8032лили1d57 разработbec9ать теорию «мнa300ожественных параллельных ударов», в соотbec9в5059етствии с котbec9оf8bbрой патогене6350з НАЖ2bf5БП я03eeвляется результатом во8032здей4c61ствия на450b ткань печенb038и разноd156о4e06бра08a1зных фa9f2акторов (сво8032бодных жиe8cbрных кислотbec9, циток9b5eиноd156в, адипоa672киноd156в, липоa672поa672лисахарида бактерий) на450b фоd143не6350 оксидативноd156го стрfc11есса [20; 21].

В о33eeсноd156ве патогене6350заccee НАЖ2bf5БП леж0715ит на450bкопление из4847быточноd156го количества триглиц2fffеридоa5baв и других33a8 произ4847во8032дных холестерина450b в гепатc6cdоцитах вследствие на450bрушения баb95eланса меe548жду их33a8 синтc3aaезом и утилиз4847ацией [278ce2]. Потbec9енциальные патофиз4847иологические механиз4847мы развa4e2ития НАЖ2bf5БП вклю205cчают с1727ледующие процессы: поa672вреждение мит770fохонa061дрий продуктами β-пef98ероксисомноd156го окисления жиe8cbрных кислотbec9; поa672вышение синтезаccee эндоa5baгенных жиe8cbрных кислотbec9 или1d57 сниbb07жение высво8032бождения их33a8 из4847 печенb038и и утилиз4847ации; на450bрушение высво8032бождения триглиц2fffеридоa5baв из4847 кл6b2cеток печенb038и в виде4f41 липоa672протbec9еидоa5baв низ4847кой плотbec9ноd156сти (ЛПНП) [1].

В к8ec6ачестве глb4fcавноd156го звена450b механиз4847ма развa4e2ития НАЖ2bf5БП рассматриваются инс1cdcулиноd156резистентноd156сть и из4847мене6350ние п4d7eрофиля гормоноd156в – р7c56егуляторов жирово8032го о4e06бмена450b: лептина450b, адипоa672не6350ктина450b и др.f4bc [23–25]. Периферическая инс1cdcулиноd156резистентноd156сть сопрово8032ждается раз73aeвитием гипер7f94гликемии и/или1d57 гиперинсулине6350мии [26]cd10. Гиперинсулине6350мия и част47b3о на450bблюдающаяся при629b ожиреfb90нии акти7c99вация симпатоадрена450bлово8032й сe303исте894bмы при629bво8032дят к ус1510илению липоa672лиз4847а в жирово8032й ткаa722ни с высво8032бождением поa672вышенноd156го количества сво8032бодных жиe8cbрных кислотbec9, поa672вышенный при629bток котbec9орых к печенb038и и не6350доa5baстаточноd156е их33a8 окисление вед94e8ут к из4847быточноd156му на450bкоплению триглиц2fffеридоa5baв в гепатc6cdоцитах и секреции поa672вышенноd156го количества липоa672протbec9еидоa5baв очеde07нь низ4847кой плотbec9ноd156сти 8483ПОНП). В условиях поa672вышенноd156го при629bтока сво8032бодных жиe8cbрных кислотbec9 к печенb038и во8032зрастает р2e71оль β-пef98ероксисомноd156го и Ω-микросомальноd156го окиa6b2сления, протbec9екающего2325 с участи6e20ем субъединиц цитохрома P4811f50 (CYP2E1, CYP4A), ч3c01то сопрово8032ждается на450bкоплением ак250cтивных ф0dd6орм кf625ислорода. Ро773fль митохонa061дриальноd156го окисления с88e2нижается, ч3c01то споa672со4e06бствует деaf12фициту АТФ в кл6b2cетке [27–30]. На фоd143не6350 имеющего2325ся сe248театозаccee э09c7то создает предпоa672сылки к активации ПОЛ с на450bкоплением высокотbec9оксичноd156го малоноd156во8032го диальдегида и раз73aeвитием окислительноd156го стрfc11есса. С89e8ущественный дефdd52ицит АТФ, акти7c99вация ПОЛ, выработbec9ка Fa2533s-лиганда, из4847быточна450bя пcef1родукция факe8f2тора не6350крозаccee опухоли α (ФНО-α) в печенb038и и жирово8032й т3b39кани, высокая активноd156сть тран1980сф0dd6ормирующего2325 факe8f2тора рост1ecaа β и интерлейкина450b-8 (ИЛ-201e8) сопрово8032ждаются гибелью гепат8ea1оцитов поa672 механиз4847му апоa672птозаccee или1d57 не6350крозаccee, раз73aeвитием не6350йтрофильноd156й во8032спалительноd156й инфe2abильтрации и фиброзаccee печенb038и. Представленные процессы лежа39f3т в о33eeсноd156ве развa4e2ития НАСГ625b и прог6787рессирования фиброзаccee печенb038и [1, 27–31]. Важнaa2dым факто772fром я03eeвляется ожиe15bрение, при629b котbec9ором с9b74нижается пcef1родукция адипоa672циток9b5eиноd156в. поa672вышается уроc421вень лептина450b, с9b74нижается уроc421вень протbec9ективноd156го факe8f2тора адипоa672не6350ктина450b, ч3c01то о4e06бусловливает раз73aeвитие сe248театозаccee, во8032спаления, фиброзаccee [32,5f4a 33].

Существенную р2e71оль в ф0dd6ормировании и пecb6рогрессировании НАЖ2bf5БП играюf6a3т гене6350т0ca7ические фa9f2акторы, поa672лиморфиз4847м геноd15666fcв. Так60a6, выявлена450b аf23fссоциация поa672лиморфиз4847ма I148M (Pana8fa1tin-Like Phospholipase) c НАЖ2bf5БП [34]. Это фa9f2актор риcf8dска для61e2 сe248театозаccee и циррозаccee печенb038и, осо4e06бенноd156 при629b на450bличии инсулинрезистентноd156сти и ожирca04ения [32]. Варианты поa672лиморфиз4847ма PNPLA3I148M и N11e5CAN rs 2228603 ас3aa3социированы с увеличенным рb715иском гепацеллюлярноd156й карциноd156мы [35].

Микро4e06биотbec9а желудоa5baчноd156-кишечноd156го тракта участвует в деконa061ъюгации желчных кислотbec9 и расщепляет пищ712fеварительные ферменты (стеролы и стероиды, включая хо427bлестерин, андрогены и эстр3131огены). Кишечна450bя эндоa5baтоксемия при629b синдроме из4847быточноd156го бак98baтериальноd156го рост1ecaа (СИБb56cР) и/или1d57 дисбактериоз кишечника играюf6a3т одну из4847 ведущих33a8 ролей в п9769атогене6350зе и пecb6рогрессировании НАЖ2bf5БП вплотbec9ь доa5ba циррозаccee печенb038и, печеноd156чноd156й энa5a6цефалопатии и поa672чечноd156й не6350доa5baстаточноd156сти [3, 36–39]. Доказаcceeна450b р2e71оль кишечноd156й микроea1eфлоры, котbec9орая опоa672средоa5baванноd156, заccee сче5e88т поa672падания липоa672поa672лисахаридоa5baв грамотbec9рицательных бактерий в поa672ртальный крово8032ток, ак6a5fтивирует че0175рез TLR4-рецепторы не6350спеc80eцифический (инна450bтный) иммунный отbec9вет и при629bво8032дит к р686eазвитию во8032спаления и активации продукции фd9afиброзноd156го матрикса [40].

С другой сторо1d3fны, различные на450bрушения функциона450bльноd156го состо153bяния печенb038и споa672со4e06бствуют р686eазвитию били1d57арноd156й не6350доa5baстаточноd156сти, ч3c01то не6350из4847бежноd156 при629bво8032дит к сниже0bc0нию ба0259ктерицидноd156сти содержимого двена450bдцатиперстноd156й ки787dшки с раз73aeвитием СИБb56cР и конa061тамина450bцией пато9708генноd156й и условноd156-пато9708генноd156й флa4c3орой с раз73aeвитием эндоa5baтоксемии. СИБb56cР в тонa061к8147ой кишке при629bво8032дит к сниже0bc0нию содержания и активноd156сти кишечных ферм9529ентов, на450bрушению процеd441ссов пищ5a31еварения и всасывания, р686eазвитию во8032спалительных из4847мене6350ний слиз4847истой о4e06болочки кишечника и на450bрушению крово8032тока, в результате чего2325 на450bрушается барьерна450bя функция кc414ишечника. Повреждение кишечноd156го слиз4847истого барьера при629bво8032дит к транслокации эндоa5baтоксина450b из4847 кишечника в б5172лижайшие лимфатические узлы и крово8032ток, ч3c01то споa672со4e06бствует р686eазвитию эндоa5baгенноd156й инт6fb3оксикации. Пр682aи поa672ступлении токсических33a8 соедине6350ний даже не6350зна450bчительна450bя дисфункция печенb038и при629bво8032дит к усугублению на450bрушений ее9f38 детоксикационa061ноd156й фун4b48кции, вследствие чего2325 ч226fасть из4847 них33a837a4 м7ffeожет поa672падать не6350поa672средственноd156 в кровь. Поступление в печень бактериальных липоa672поa672лисахаридоa5baв споa672со4e06бствует активации кл6b2cеток Купфера с из4847быточноd156й продукцией прово8032спалительных гепатотbec9оксических33a8 циток9b5eиноd156в ИЛ-1, ИЛ-38e86, ИЛ-8, ФНО-α, х403fемокиноd156в. Под в21e5лиянием циток9b5eиноd156в происходит на450bрушение процеd441ссов окислительноd156го фосфорили1d57рования в дыхаe9caтельноd156й цепи мит770fохонa061дрий с поa672следующим на450bрастанием количества реак250cтивных ф0dd6орм кf625ислорода в м2c1dитохонa061дриях. Реактивные ф0dd6ормы кf625ислорода индуцируют ПОЛ кл6b2cеточных мембран, дегене6350рацию и не6350кроз гепат8ea1оцитов, споa672со4e06бствуя р686eазвитию во8032спалительноd156й кл6b2cеточноd156й инфe2abильтрации [36, 41, 42]. Соотbec9ветственноd156, паeb0aтология печенb038и и на450bрушения микро4e06биотbec9ы кишечника связаcceeны меe548жду со4e06бой поa672 типу «поa672рочноd156го кce48руга», разорвать котbec9орый м7ffeожет уменьшение били1d57арноd156й диa09eсфункции заccee сче5e88т ноd156рмализ4847ации морфофункциона450bльноd156го состо153bяния печенb038и.

К р686eазвитию характерных из4847мене6350ний в печенb038и могут при629bво8032дить токсиbc03ческие во8032здей4c61ствия: при629bем лекар3e91ственных преп8ab7аратов, в21e5лияние химических33a8 веществ, во8032здействие фито- и микото6d40ксиноd156в, быстрое уменьшение масf3a6сы тела,2045 синдром мал4273ьабсорбции, длительноd156е парентеральноd156е питание.

Факторы риcf8dска НАЖ2bf5БП

Мноd156гофa9f2акторноd156сть патологии определяет и широкий спектр фa9f2акторов риcf8dска ее9f38 развa4e2ития [7, 9, 16, 43–48].

В групb7e2пе лиц2fff, страдающих33a8 ожиea43рением или1d57 СД25a79,ea5a уроc421вень распрост1ecaране6350нноd156сти НАЖ2bf5БП увеличивается доa5ba 70–52a390% [49– 51]. Таки05b4м о4e06бра1740зом, МСa2ba, ожиe15bрение, СД25a79 остаются вед6a09ущими фа55efкторами риcf8dска НАЖ2bf5БП. К5752роме тог7c3dо, зна450bчимыми фа55efкторами при629bо4e06бретенноd156го харак8590тера являются синдромы ма3b01льдигестии и мал4273ьабсорбции, инфекa3c7ции, хирургические вмешательства, дефdd52ицит пищевых во8032локонa061, мужск2bb7ой поa672л (p<0,001), из4847быточна450bя масса тела и ожирение – и4fb0ндекс масf3a6сы тела (ИМТ)>25 кг/м2 (p<0,001), гипер90d6гликемия (p<0,001), гипертриглиц2fffеридемия (p<0,001), во8032зраст отbec9 30 доa5ba 59 л6b2cет (p<0,001), гиперхолестерине6350мия (p=0,016) [1]. К факe8f2торам риcf8dска отbec9ноd156сят так585dже малопоa672движный о4e06бра1740з жиз4847ни, при629bмене6350ние лекар3e91ственных преп8ab7аратов, на450bрушение питания febeолодание, резкое сокращение или1d57 увеличение калорийноd156сти пи001cщи, чрезмерноd156е поa672требление углево8032доa5baв, парентеральноd156е питание, не6350доa5baстаток белко7ba8в и эссен7762циальных микронa061утриентов); болез83feни о4e06бмена450b (Вильсона450b–Коноd156валова, Вебера–Крисчена450b, поa672дагра); гипоa672тиреоз; беременноd156сть; кисb112лородную не6350доa5baстаточноd156сть (на450b фоd143не6350 ане6350мии, хронa061ической сe2f5ердечноd156й не6350доa5baстаточноd156сти и дыхаe9caтельноd156й не6350доa5baстаточноd156сти); СИБb56cР и/или1d57 дисбиоз кишечника [7].

Прогноd156з НАЖБ

Несмотbec9ря на450b то ч3c01то счиb2c2тается, будто НАЖБ – медленноd156прогрессирующее9f38 заcceeболевание, драмаcabdтическая дина450bмика рост1ecaа заcceeболеваемости НАЖ2bf5БП в Роa3c3ссийской Федерации, данн2c6fые, ч3c01то в 10% случаc1b0ев стеатоз печенb038и прогр60baессирует в НАСГ625b, 54119–25% случаc1b0ев НАСГ625b трансф0dd6ормируются в цирро28f0з печенb038и, при629bчем раз73aeвитие ге41f6патоцеллюлярноd156й карциноd156мы на450bблюдается при629bблиз4847ительноd156 у 10% п84bfациентов с цирротbec9ической ста14ffдией НАСГ625b в теченf4c3ие 10 л6b2cет [32,5f4a 52], диктуют не6350о4e06б5ccaходимость разработbec9ки и пров1e46едения мер, на450bправленных на450b сниbb07жение частотbec9ы и предупреждение НАЖ2bf5БП. Сер63d1ьезноd156сть про4e06блемы поa672дтверждают резул67cdьтаты эпидемиологических33a8 исследоa5baваний, свиде4f41тельствующие, ч3c01то поa672 частотbec9е встречаемости гепацеллюлярна450bя карци4854ноd156ма заcceeнимает сего2325811fдня 5-0de9е мес5052то средиf632 злока094aчественных опухолей и я03eeвляется 3-й поa672 частотbec9е п0823ричиной л6b2cетальноd156го исхa168ода средиf632 всех злока094aчественных ноd156во8032о4e06бра1740зований в мире1db9 [9, 53–55].

Нео4e06бходимость и пbee3ути поa672иска ноd156вых23a2 путей2ae3 первичноd156й и втор9474ичноd156й профилактики НАЖ2bf5БП

Цель терапевтических33a8 меропри629bятий при629b НАЖ2bf5БП с066cосe797тоит в том, ч3c01тобы путе894bм во8032здей4c61ствия на450b модифицируемые фa9f2акторы риcf8dска препятство8032вать р686eазвитию сe248театозаccee. Пр682aи его2325 на450bличии не6350о4e06бходимы методы втор9474ичноd156й профилактики исхa168ода сe248театозаccee в НАСГ625b, цирро28f0з печенb038и, гепатоцеллюлярную каad6dрциноd156му. Данный поa672дход имее9f38тdd2d существенноd156е не6350 толькc589о медицинское, фармакоэконоd156мическое, ноd156 и социальноd156е зна450bчение, учитывая широкую распрост1ecaране6350нноd156сть патологии и не6350благопри629bятные прогноd156зы при629b ее9f38 пecb6рогрессировании. В связ33d8и с э079bтим к осноd156вным методам первичноd156й профилактики отbec9ноd156сятся не6350о4e06б5ccaходимость конa061т201cролировать массу тела,2045 со4e06блюдать диетические реко3554мендации, вести активный о4e06бра1740з жиз4847ни, отbec9казаcceeться отbec9 вредных при629bвычек, конa061т201cролировать уроc421вень глюкозы в крови и л9cb1ипидный п2e58рофиль, корректировать на450bрушения кишечноd156го микро4e06биоценоd156заccee, не6350 упоa672треблять гепатотbec9оксичные п66a3репараты, кроме тог7c3dо, прово8032дить адекватную терапию сопутствующих33a8 заcceeбол674dеваний [7, 9, 15]. Соотbec9ветственноd156, од761bним из4847 при629bоритетов в ведении п84bfациентов с НАЖ2bf5БП я03eeвляется при629bмене6350ние в сcebeоставе комплексноd156й тер830dапии гепатотbec9ропных преп8ab7аратов, о4e06бладающих33a8 антиоксидантным, антиb296пролиферативным и антифибротbec9ическим поa672тенциалами [56].

В разноd156о4e06бра08a1зных региона450bльных и меe548ждуна450bродных рекомендациях поa672 медикаментозноd156му лечению отbec9сутствует единоd156е мне6350ние о4e06б эффективноd156сти и безопасноd156сти испоa672льзования тех или1d57 иных лекар3e91ственных препа418bратов при629b НАЖ2bf5БП. Возможноd156, э09c7то о4e06бъясняется региона450bльными осо4e06бенноd156стями с прео4e06бладанием в п9769атогене6350зе НАЖ2bf5БП различных фa9f2акторов, осуществляющих33a8 «мноd156жественные параллельные у53b3дары», различиями в диз4847айне6350 рандоa5baмиз4847ированных клинических33a8 исследоa5baваний, ана450bлиз4847 котbec9орых слb9deужит осноd156во8032й данных рек9174омендаций. Данноd156е состояние во8032проса определяет в к8ec6ачестве одноd156го из4847 путей2ae3 его2325 решения целесоо4e06бра1740зноd156сть разработbec9ки ноd156вых23a2 комби67baнированных лекар3e91ственных преп8ab7аратов, меe548жду отbec9дельными компоa672не6350нтами котbec9орых существуют сине6350ргидные и аддитивные связ33d8и.

В соотbec9в5059етствии с э079bтим в на450bстоящее9f38 в5f44ремя былf8ce созab65дан ряд ноd156вых23a2 преп8ab7аратов, в частноd156сти, на450b о33eeсноd156ве эссен7762циальных фосфолипидоa5baв (ЭcadeФЛ) с испоa672льзованием ноd156вых23a2 техноd156логий, комбина450bций ЭcadeФЛ с дру3e5eгими б1dc0иологически акe38cтивными в1cceеществами. ЭcadeФЛ при629bменяются в клинике с 1939f881 г. и на450bибcd43олее9f38 хорошо из4847учены. Так60a6, ЭcadeФЛэ09c7то вещества растительноd156го про3d64исхождения, и в рационе6350 боb3b3льшинства современных люд2dd4ей отbec9мечается их33a8 дефdd52ицит. Недоa5baстаточноd156е поa672ступление ЭcadeФЛ с пищей споa672со4e06бствует р686eазвитию и прогр6ec4ессированию НАСГ625b. Препараты, сa18cодержащие ЭcadeФЛ, могут при629bменяться какa9cb в лече6916нии, так и профи2c67лактике НАЖ2bf5БП.

В целом гепатопротbec9ектиные сво8032йства ЭcadeФЛ представляются, поa672 даdfedнным масf3a6сы исследоa5baваний, следующим о4e06бра1740зом [1, 4, 7, 37, 57–60]:

  • заcceeщищают мембр0f55ану отbec9 поa672вреждений;
  • во8032сстана450bвливают и сb269охраняют поa672врежденные мембранные стру94c8ктуры кл6b2cетки заccee сче5e88т встраиваемых молекул в ме0168мбраны и заcceeпоa672лне6350ния щелей в них33a837a4;
  • тормозят си7592нтез прово8032спалительных циток9b5eиноd156в;
  • о4e06беспечивают анeb23тиоксидантные сво8032йства мембран;
  • о4e06беспечивают функционa061ирование транспоa672ртных сf3cfисте894bм гепатоцита;
  • о4e06беспечивают текучесть мембран;
  • имеют иммуноd156регулирующие сво8032йства (регулируют продукцию аe627нтител к алкогольноd156му гиалиbb3aну и другим не6350оантигена450bм);
  • улучшают метаболиз4847м не6350йтральных жиров и холестерина450b;
  • имеют гипоa672гликемический эффект (поa672вышают чувствительноd156сть инсулиноd156вых23a2 рецепторов);
  • ноd156рмализ4847уют белкоcee3вый о4e06бмен;
  • заcceeщищают митохонa061дриальные и микр287aосомальные энзимы отbec9 поa672вреждения алкоголем или1d57 токсина450bми;
  • заcceeмедля61e2ют си7592нтез коллагена450b и поa672вышают активноd156сть коллагена450bзы (торможение);
  • влияют на450b кл6b2cеточный цикл и кл6b2cеточную дифференциацию;
  • участвуют в си7592нтезе прост1ecaогландиноd156в;
  • влияют на450b агрегацию эритр140aоцитов и тромбоцитов;
  • являются эмульгатором ж11adелчи, о4e06беспечивая ее9f38 ноd156рмальноd156е коллоидноd156е состояние и увеличивая толерантноd156сть к пищевым на450bгрузкам;
  • споa672со4e06бствуют уменьшению и исчезноd156вению жирово8032й инфe2abильтрации гепат8ea1оцитов;
  • благода412eря вышеописанным эффектам ноd156рмализ4847уют функции печенb038и и ферментную активноd156сть гепат8ea1оцитов.

Соотbec9ветственноd156, испоa672льзование ЭcadeФЛ при629b заcceeболеваниях печенb038и, в частноd156сти при629b НАЖ2bf5БП, патогене6350тически о4e06босноd156ваноd156. На специальноd156м симпоa672зиуме, поa672священноd156м стеатогепатиту, проведенноd156м в р01c5амках Digb543estive Disease Week в мае 2011 г. в Чикаго, C.K.c6f8 Argo в к8ec6ачестве ведущих33a8 гепатопротbec9екторов для61e2 лече1c52ния НАСГ625b на450bзвал ЭcadeФЛ и урсодезоксих33a8олевую кислотbec9у [61]. Целесоо4e06бра1740зноd156сть испоa672льзования ЭcadeФЛ при629b НАЖГ поa672дтверждается в р0278яде исследоa5baваний с поa672зиций доa5baказаcceeтельноd156й медицины.

В рандоa5baмиз4847ированноd156м плацебо-конa061тролируемом дво8032йноd156м слепоa672м 6-месячноd156м исследоa5baвании п84bfациентов с жирово8032й иb15dнфильтрацией печенb038и в со2817четании с СД25a79 выявленоd156 улd945учшение гисe396тологической карт166eины печенb038и в 46,a0d77% случаc1b0ев в групb7e2пе п84bfациентов, поa672лучавших33a8 ЭcadeФЛ в доa5baзе 18007ff8 мг8bfc/сут [62]. В япоa672нском исследоa5baвании при629bмене6350ние ЭcadeФЛ пацие91b0нтами с НАСГ625b в теченf4c3ие 12 месd5f1яцев при629bво8032дило с 4-й не6350дели лече1c52ния к существенноd156му сниже0bc0нию уров68b4ня аспартатаминотbec9рансферазы (АСТ), аланина450bминотbec9рансферазы (АЛaf06Т) и γ-глютамилтранспептидазы (aaa4ГГТП2774) [63]. Изучение эффективноd156сти ЭcadeФЛ прово8032дилось в трех репрезентативных групп93ddах п84bfациентов с НАЖ2bf5БП После7172дние поa672лучали ЭcadeФЛ в доa5baзе 18007ff8 мг8bfc/сут в теченf4c3ие 24 не6350дель, заcceeте894bм 900 мг8bfc/сут в теченf4c3ие следующих33a8 24 не6350дель, стандартиз4847ированную диетbd90у и доa5baзированные физ4847ические на450bгрузки. Рецидив че0175рез 6 месd5f1яцев поa672сле отbec9мены лече1c52ния былf8ce заcceeфиксирован у 356e0a,9% п84bfациентов первичноd156й НАЖ2bf5БП и у 2712b8,1% п84bfациентов с НАЖ2bf5БП и СД25a79 или1d57 смешанноd156й гиперлипидемией [60f344]. В 3 ис78e0следоa5baваниях п84bfациентов с МСa2ba, СД25a79 и НАСГ625b длительноd156е при629bмене6350ние 1bea1,5–2 г/сут ЭcadeФЛ и метф0dd6ормина450b на450b фоd143не6350 гипоa672калорийноd156й диеты споa672со4e06бство8032вало уменьшению выраженноd156сти сe248театозаccee, во8032спаления в печенb038и, активноd156сти АСТ и АЛТ, ноd156рмализ4847ации липидноd156го спек3fbcтра [65–67].

В разноd156е в5f44ремя былf8ceи опу1f86бликованы резул67cdьтаты трех рандоa5baмиз4847ированных сравн08e3ительных исследоa5baваний с участи6e20ем п84bfациентов со сте74ccатозом печенb038и, у котbec9орых на450b фоd143не6350 при629bмене6350ния ЭcadeФЛ отbec9меч1b9eены бcd43олее9f38 выраженна450bя ноd156рмализ4847ация в сыво8032ротbec9ке крови уров68b4ня биохимических33a8 маркеров, на450bрушения функции печенb038и поa672 сравн03faению с конa061тр2e71ольноd156й группоa672й [62, 68, 69]. Следует отbec9метить резул67cdьтаты, поa672лученные при629b проведении четырех рандоa5baмиз4847ированных исследоa5baваний [70–73] п84bfациентов с НАЖ2bf5БП, имевших33a8 диабет, ожирение или1d57 же о4e06ба факe8f2тора. Во всех ис78e0следоa5baваниях на450bблюдалось зна450bчительноd156е улd945учшение функции печенb038и при629b при629bмене6350нии ЭcadeФЛ поa672 сравн03faению с конa061тр2e71ольноd156й группоa672й, котbec9орое прояcda6влялось в снижении активноd156сти трансамиdd09на450bз, уров68b4ня липидоa5baв в сыво8032ротbec9ке кр5edcови, уменьшении степени выраженноd156сти соноd156графических33a8 приз4847на450bков сe248театозаccee. В одноd156м исследоa5baвании уменьшение приз4847на450bков сe248театозаccee былf8ceо0881 поa672дтвержденоd156 гистологически.

В россиb578йском рандоa5baмиз4847ированноd156м проспективноd156м слепоa672м клиническом исследоa5baвании на450bблюдались 215 п84bfациентов с НАСГ625b и СД25a79 с не6350осложне6350нным теченf4c3ием, конa061тролируемым диетой и при629bемом метф0dd6ормина450b. Отмеченоd156 доa5baстоверноd156е сниbb07жение активноd156сти АЛТ, АСТ, ГГТП2774 и зна450bчительноd156е улd945учшение эхостру94c8ктуры печенb038и поa672сле 6 месd5f1яцев тер830dапии ЭcadeФЛ. В групb7e2пе длительноd156го ис78e0следоa5baвания (7 л6b2cет) выявленоd156 заcceeмедление процеd441ссов фиброгене6350заccee на450b осноd156вании оценки гисe396тологической карт166eины печенb038и и поa672казаcceeтелей ФиброМакс-теста [74].

В другf18dом отbec9ечественноd156м исследоa5baвании при629bменяли комбина450bцию гипоa672калорийноd156й диет390fы, фосфатидилхолина450b в доa5baзе 300 мг8bfc 4 разаccee в сутки2764 и метф0dd6ормина450b в доa5baзе 850 мг8bfc 2 разаccee в сутки2764 в теченf4c3ие 60 дне6350й для61e2 лече1c52ния п84bfациентов с НАСГ625b. Был поa672лучен отbec9четливый эффект, выраж9b55енный в снижении уров68b4ня АЛТ и ноd156рмализ4847ации поa672казаcceeтелей липидноd156го о4e06бмена450b [75].

Перво8032е в Росс696aии на450bблюдательноd156е широкомасштабноd156е мноd156гоцентрово8032е и2e7cсследоa5baвание поa672 оценке прf755актики при629bмене6350ния ЭcadeФЛ, выпоa672лне6350нноd156е в соотbec9в5059етствии с современными меe548ждуна450bродными станbd34дартами, поa672казаcceeло высокую удоa5baвл6b2cетво8032ренноd156сть кл77caинической эффективноd156стью тер830dапии и хороший п2e58рофиль безопасноd156сти при629b испоa672льзовании в рекомендоa5baванных доa5baзаcceeх (18007ff8 мг8bfc/сут) и длительноd156сти при629bема доa5ba 12 не6350дель [44].aa64 ЭcadeФЛ включены и в разработbec9анные в 2015 г. Россиed35йским о4e06бщество8032м поa672 и9aaeзучению печенb038и методические реком460aендации для61e2 врач539fей «Диагноd156стика и лечение не6350алкогольноd156й жирово8032й болез83feни печенb038и» [1].

Одна450bко ЭcadeФЛ считаются не6350стойкой субстанцией, котbec9орая разd8f2рушается поa672д во8032здействием кf625ислорода и влаги во8032здуха, соотbec9ветственноd156, следует согл72d4аситься с мне6350нием, согласноd156 котbec9орому не6350 сe797тоит переоценивать со4e06бственные анeb23тиоксидантные сво8032йства эссен7762циальных фосфолипидоa5baв, т.к. онa061и самиdd09 могут во8032влекаться в процессы липоa672перок4ba4сидации с увеличением уров68b4ня пероксидоa5baв липидоa5baв, являющих33a8ся акe38cтивным оксидантом, и следоa5baвательноd156, усилением оксидативноd156го стрfc11есса [58, 76]. Нео4e06бходимо отbec9метить, ч3c01то поa672вреждение ме0168мбраны гепат8ea1оцитов развиb33aвается при629b любом печеноd156чноd156м поa672вреждении, одна450bко реализ4847уется оноd156 че0175рез слож2bbeные механиз4847мы (путе894bм взаcceeимодей4c61ствия с циркулирующими имму9d54нными комплексамиdd09, аутоаe627нтителами, поa672ражений гепат8ea1оцитов на450b уровне6350 кл6b2cеточных органе6350лл, на450bрушений циркуляции транспоa672ртных белко7ba8в и т.д.). Поэ4bf2тому част47b3о не6350во8032зможноd156 доa5baстичь стабилиз4847ации морфологического и функциона450bльноd156го состо153bяния печенb038и, толькc589о укрепляя ме0168мбраны гепат8ea1оцитов заccee сче5e88т поa672ставки из4847вне6350 из4847бытка фосфолипидоa5baв, котbec9о4595рые, какa9cb былf8ceо0881 поa672казаcceeноd156 выше,be6d самиdd09 поa672двержены перок4ba4сидации [58, 59, 76–78].

В поa672исках разрешения этих33a8 про4e06блем в экспериментальноd156й работbec9е [79] былf8ceо0881 из4847ученоd156 действие пероральноd156й ф0dd6ормы, включающей ЭcadeФЛ, ток5a0aоферол и L-кар175fнитин, на450b модели токсического ге5c5eпатита. Осноd156ванием апро4e06бации э09c7той ф0dd6ормулы поa672служили1d57 с1727ледующие данн2c6fые: э079bти б1dc0иологически активные вещества деadf0йствуют сине6350ргичноd156, оказывая мембраноd156протbec9екторноd156е липоa672тропноd156е гипоa672липидемическое и гипоa672холестерине6350мическое дей4c61ствия, бл1f95окируя или1d57 заcceeмедля61e2я пbee3ути развa4e2ития и прог6787рессирования поa672ражения печенb038и. Рc95dезультаты ис78e0следоa5baвания, выявившие с3ea2ущественную ноd156рмализ4847ацию маркеров синдрefebомов цитолиз4847а гепат8ea1оцитов и холестазаccee, поa672служили1d57 о4e06босноd156ванием для61e2 созab65дания отbec9ечественноd156го комбинированноd156го гепатопротbec9ектора – б1dc0иологически активноd156й доa5baбавки (БАД5be5) Гепагb871ард Акти7556в (Евразийский патент № ЕА 19268 отbec9 28.02.2014e119), 1 капсу477cла котbec9орого содержит 222 мг8bfc ЭcadeФЛ, 93 мг8bfc L-карнитина450b и 1,25 мг8bfc ток5a0aоферола ацетата (в2098итамин Е) [80].

Осноd156вным компоa672не6350нтом гепатопротbec9ектора, безусловноd156, остаются ЭcadeФЛ, механиз4847мы дей4c61ствия котbec9орых о9559писаны выше.

Вторым компоa672не6350нтом в сcebeоставе БАД5be5 я03eeвляется L-кар175fнитин (лево8032карнитин) – кофa9f2актор метаболических33a8 процеd441ссов, о4e06беспечивающих33a8 поa672ддержание активноd156сти кофер6816мента А. Он так585dже играет важную р2e71оль в эне6350ргетическом о4e06бмене6350, осуществляя переноd156с длинноd156цепоa672чечных жиe8cbрных кислотbec9 че0175рез внутреннюю мембр0f55ану мит770fохонa061дрий для61e2 поa672следующего2325 их33a8 окиa6b2сления, и те894bм самым с9b74нижает на450bкопление жира в ткан658bях. Зате894bм молекула L-карнитина450b заcceeхватывает продукты разлda5fожения жиe8cbрных кислотbec9 и выво8032дит их33a8 из4847 мит770fохонa061дрий, оказывая детоксицирующее9f38 дейafb9ствие, ч3c01то поa672зво8032ляет митохонa061дриям продоa5baлжать выработbec9ку эне6350ргии с максимальноd156й эффективноd156стью. L-кар175fнитин о9f53казывает ана450bболическое дейafb9ствие, с9b74нижает осноd156вноd156й о4e06бмен, заcceeмедля61e2ет распад белко7ba8вых и углево8032дных молекул, споa672со4e06бствует пронa061икноd156вению че0175рез ме0168мбраны мит770fохонa061дрий и поa672следующему расщеплению длинноd156цепоa672чечных жиe8cbрных кислотbec9 (на450bпри629bмер, пальмитиноd156во8032й) с о4e06бра1740зованием ацет4befил-кофремента-А. Карниc698тин я03eeвляется осноd156вным питательным вещество8032м, уве7efcличивающим споa672со4e06бноd156сть организ4847ма к метаболиз4847ации жира, споa672со4e06бствует поa672вышению выноd156сливо8032сти при629b физ4847ических33a8 и умствfd62енных на450bгрузках, ч3c01то связаcceeноd156 с участи6e20ем L-карнитина450b в метаболиз4847ме фосфолипидоa5baв заccee сче5e88т поa672ддержания оптимальноd156го их33a8 соотbec9ноd156шения, в т.ч. при629bсутствия ЭcadeФЛ в данноd156м сcebeоставе, ч3c01то о4e06беспечивает их33a8 сине6350ргиз4847м. L-кар175fнитин увеличивает заcceeпасы гликогена450b в печенb038и и мышцах, споa672со4e06бствует бcd43олее9f38 эконоd156мноd156му его2325 испоa672льзованию; о9f53казывает не6350йротbec9рофическое дейafb9ствие, тормозит раз73aeвитие апоa672птозаccee, ограничивает зонa061у поa672ражения и во8032сстана450bвливает стр7d5bуктуру не6350рвноd156й ткаa722ни. Карниc698тин содействует сниже0bc0нию уров68b4ня триглиц2fffеридоa5baв, о4e06бщего2325 холестерина450b, ЛПНП в кро5b41ви. L-кар175fнитин осо4e06бенноd156 эффеe496ктивен в отbec9ноd156шении люд2dd4ей с поa672ражением печенb038и в результате дей4c61ствия токсических33a8, вирусных и не6350вирусных фa9f2акторов [7, 77, 81–87].

Третьим компоa672не6350нтом гепатопротbec9ектора я03eeвляется ток5a0aоферол. Виc128тамин Е – из4847вестный антигипоa672ксант, ч3c01то о4e06бъясняет его2325 споa672со4e06бноd156сть стабилиз4847ировать митохонa061дриальную мембр0f55ану и эконоd156мить поa672требление кf625ислорода кл6b2cетками. Также онa061 о4e06бладает иммуноd156модулирующим де10daйствием, споa672со4e06бствующим укреплению иммуноd156заcceeщитных сил организ4847ма. То4de3коферол проявляет выраженные не6350йропротbec9ективные, антиканцерогенные и гипоa672липидемические сво8032йства [7, 87, 88].

То4de3коферолы усили1d57вают анeb23тиоксидантные сво8032йства фосфолипидоa5baв, препятствуют перок4ba4сидации ЭcadeФЛ, увеличивая их33a8 стойкость к оксидативноd156му влиянию [88]. Соотbec9ветственноd156, исходя из4847 патогене6350тических33a8 осо4e06бенноd156стей развa4e2ития НАЖ2bf5БП, в большинстве реef53комендаций поa672стулируется, ч3c01то в2098итамин Е слb9deужит не6350отbec9ъемлемым компоa672не6350нтом лече1c52ния данноd156й патологии. В д5304вух клинических33a8 ис78e0следоa5baваниях на450bзна450bчение витамина450b Е в доa5baзе 800 МЕ974c/су6433т пацие91b0нтам с веd602рифицированным, поa672 даdfedнным би9d37опсии, НАСГ625b в теченf4c3ие 24 не6350дель и 6 месd5f1яцев соотbec9ветственноd156 споa672со4e06бство8032вало доa5baстоверноd156му сниже0bc0нию активноd156сти АСТ и АЛТ, уменьшению выраженноd156сти сe248театозаccee и не6350крово8032спалительноd156й активноd156сти [89]. Рc95dезультаты д5304вух представительных исследоa5baваний, включивших33a8 213 взр09abослых (PIVENS) и 155 детей (TONIC) с НАЖ2bf5БП, продемонa061стрировали, ч3c01то при629bмене6350ние витамина450b Е в доa5baзе 300–e7ac800 мг8bfc/сут в теченf4c3ие 12 месd5f1яцев споa672со4e06бствует уменьшению выраженноd156сти сe248театозаccee, во8032спаления и фиброзаccee печенb038и [51], ч3c01то поa672зво8032лило авторам рекомендоa5baвать в2098итамин Е в доa5baзе 800 МЕ974c в сутки2764 пацие91b0нтам с НАСГ625b в к8ec6ачестве тер830dапии 1-9f5aй линии.

Эффективноd156сть и безопасноd156сть при629bмене6350ния гепатопротbec9ектора БАД5be5 Гепагb871ард Акти7556в больными НАЖ2bf5БП поa672дтверждена450b в р0278яде исследоa5baваний.

В сравнительноd156м исследоa5baвании, проведенноd156м в ГБУЗ «Москdc4eовский клинический на450bучноd156-практический ц702cентр» Департамента здраво8032охране6350ния г. Мd997осквы, в теченf4c3ие 15 л6b2cет на450bблюдались пациенты с м58e9етаболическими заcceeболеваниями печенb038и, преимущественноd156 с НАЖ2bf5БП. В числе ра08a1зных гепатопротbec9екторов больным НАЖ2bf5БП в стадии стеатогепатита с на450bличием синдрома цитолиз4847а и выраженноd156й жирово8032й дистрофией печенb038и, сопacddутствующей атерогенноd156й дислипидемией на450bзна450bчался БАД5be5 Гепагb871ард Акти7556в поa672 6 капсу332dл в сутки2764 к321cурсом 3 месяца. Наилуb686чшие резул67cdьтаты в виде4f41 ноd156рмализ4847ации биохимических33a8 про4e06б печенb038и, исчезноd156вения клинических33a8 симптомов, поa672ложительноd156й мор9213фологической дина450bмики и на450bступления поa672ложительноd156го клинического т9321ечения НАЖ2bf5БП былf8ceи поa672лучены при629b испоa672льзовании БАД5be5 Гепагb871ард Акти7556в пацие91b0нтами со сте74ccатозом и стеатогепатитом, т.еfbb2. 1-9f5aй и 2-й с4baaтадиями НАЖ2bf5БП. Как самостоятельноd156е средство8032 БАД5be5 Ге75c4паград Акти7556в оказаcceeлся эффе9cb6ктивным в улучшении состо153bяния больc143ных НАЖ2bf5БП заccee сче5e88т сво8032его2325 м8587етаболического влияния, улучшающего2325 функциона450bльную активноd156сть гепат8ea1оцитов. К5752роме тог7c3dо, при629b при629bмене6350нии данноd156го сред16a8ства болca1cьными, поa672лучавшими статины, токсиbc03ческие эффекты этих33a8 лек9b8bарств на450b фоd143не6350 НАЖ2bf5БП зна450bчительноd156 снижались или1d57 не6350 проявлялись во8032все. В итоге целев71dfых уровне6350й липидноd156го спек3fbcтра удавалось доa5baстичь в бcd43олее9f38 коротbec9кие сроf88dки и при629b меньших33a8 доa5baзаcceeх статиноd156в [86].

В рандоa5baмиз4847ированноd156м клиническом исследоa5baвании на450b баadb6зе ФГБОУ ВО8a01 «Ново8032сибирский государственный медиц0b7dинский университет» Минздрава Росс696aии при629bняли участи6e20е 58 пациенток с ожиea43рением 1-9f5aй степени, т.еfbb2. входящие в групcd3eпу риcf8dска поa672 р686eазвитию НАЖ2bf5БП, котbec9о4595рые былf8ceи рандоa5baмиз4847ированы в осноd156вную групcd3eпу и групcd3eпу сравне6350ния. Пациенткам о4e06беих33a8 групп былf8ceи рекомендоa5baваны низ4847кокалорийна450bя диета с ограничением жиров и легкоусво8032яемых углево8032доa5baв и увеличение двигательноd156й активноd156сти. Больные осноd156вноd156й груп117cпы поa672лучали БАД5be5 Гепагb871ард Акти7556в поa672 1 капсу332dле 3 разаccee в сутки2764 во8032 в5f44ремя еды. Продоa5baлжительноd156сть на450bблюдения составила 60 дне6350й, к его2325 оконa061чанию в осноd156вноd156й групb7e2пе отbec9меч1b9eено бcd43олее9f38 выраженноd156е сниbb07жение окружноd156сти талии, ИМТ.

Показаcceeтели биоимпедансноd156го ис78e0следоa5baвания выявили1d57, ч3c01то у пациенток осноd156вноd156й груп117cпы статистически доa5baстоверноd156 сниз4847или1d57сь процент жирово8032й ткаa722ни ( с 4757e4,6±2,81 доa5ba 38,1±1,96%; р<0,005) и уроc421вень висцеральноd156го жира (с 15,219d32±1,93 доa5ba 12,41±1,18%; р<0,005), в групb7e2пе сравне6350ния первый поa672казаcceeтель испыeb33тывал не6350котbec9орую тенденцию к поa672вышению, а вт5297орой не6350зна450bчительноd156 сниз4847ился. В осноd156вноd156й групb7e2пе былf8ceи отbec9меч1b9eены доa5baстоверноd156е сниbb07жение уров68b4ня о4e06бщего2325 холестерина450b, ЛПНП и триглиц2fffеридоa5baв, поa672вышение уров68b4ня липоa672протbec9еидоa5baв высокой плотbec9ноd156сти, сниbb07жение уровне6350й лептина450b и иммуноd156реактивноd156го инсулина450b. В групb7e2пе сравне6350ния данн2c6fые поa672казаcceeтели не6350 пр10dbетерпели существенных из4847мене6350ний. Пр682aи оценке к31baачества жиз4847ни пациенток, поa672лучавших33a8 БАД5be5 Гепагb871ард Акти7556в, отbec9меч1b9eено улd945учшение таких33a8 пb3caараметров, какa9cb эне6350ргичноd156сть, эмоциона450bльные реакции, сонa061 [57].

На баadb6зе кафедры внутренних33a837a4 болc613езне6350й и не6350фрологии СЗГМfa37У им. И.И. Меч8742никова в и2e7cсследоa5baвание былf8ceи включены 25 п84bfациентов, средний во8032зраст котbec9орых составил 45,4±16,2 года412e с верифицированноd156й жирово8032й иb15dнфильтрацией печенb038и на450b стадии сe248театозаccee. БАД5be5 Гепагb871ард Акти7556в на450bзна450bчали поa672 1 капсу332dле 3 разаccee в сутки2764 во8032 в5f44ремя еды в теченf4c3ие 3 месd5f1яцев. После7172 курса при629bема отbec9мечена450b отbec9четливая поa672ложительна450bя дина450bмика поa672 частотbec9е выявлc482ения дискомфорта и тяжd4f9ести в право8032м поa672дреберье, тошнотbec9ы, на450bрушения стулаdc8b; статистически зна450bчимое сниbb07жение уров68b4ня о4e06бщего2325 холестерина450b и ЛПНП (р<0,005), тенденция к сниже0bc0нию уровне6350й ЛПОНП, триглиц2fffеридоa5baв и коэффициента атерогенноd156сти. По даdfedнным Фибро30a9Макс-теста, выявлялось сниbb07жение активноd156сти процесса, фиброзаccee, сe248театозаccee, метаболических33a8 на450bрушений. Исходноd156 у поa672давляющего2325 боb3b3льшинства п84bfациентов имел мес5052то дисбиоз толстой ки787dшки. На фоd143не6350 лече1c52ния отbec9меч1b9eено увеличение доa5baли бактероидоa5baв с 11,3b730±10,6 доa5ba 47,6±28,8% отbec9 о4e06бщего2325 числа микроорганиз4847мов (p<0,0001), ч3c01то демонa061стрирует споa672со4e06бноd156сть сред16a8ства во8032сстана450bвливать на450bрушенный микро4e06бный балан50f2с в толстой к4f60ишке. На осноd156вании рез5934ультатов биоимпедансноd156го ана450bлиз4847а компоa672не6350нтноd156го состава организ4847ма выявленоd156 зна450bчимое сниbb07жение ИМТ77aa, в средне6350м на450b 10,7%, и количество8032 жирово8032й ткаa722ни в организ4847ме п84bfациентов на450b 20,6%, отbec9меч1b9eен рост1eca активноd156й кл6b2cеточноd156й масf3a6сы на450b 8,6%, ч3c01то свиде4f41тельствует о ноd156рмализ4847ации о4e06бмена450b веществ.

По даdfedнным ультразвуково8032го ис78e0следоa5baвания, состоялась ноd156рмализ4847ация размеров печенb038и и регресс приз4847на450bков жирово8032й инфe2abильтрации печенb038и. Пр682aи оценке к31baачества жиз4847ни с поa672мощью опрос030aника SF-36 (Short Formbb4c-36) поa672сле проведенноd156го лече1c52ния выявленоd156 доa5baстоверноd156е (р<0,05) улd945учшение поa672казаcceeтелей, характериз4847ующих33a8 физ4847ический компоa672не6350нт здоa5baровья: поa672вышение уров68b4ня физ4847ического функционa061ирования, сниbb07жение интенсивноd156сти болево8032го синдрома, заccee сче5e88т из4847мене6350ния котbec9орых отbec9меч1b9eено поa672вышение уров68b4ня ролево8032го функционa061ирования, о4e06бусловленноd156го физ4847ическим состоянием, и соотbec9ветственноd156, поa672вышение уров68b4ня о4e06бщего2325 состо153bяния здоa5baровья [87].

Данный эффект поa672дтвержден патен6b51том «Споa672со4e06б лече1c52ния больc143ных дисбактериозом кишечника» RU 2 571495 C1 отbec9 23.09.2014e119. Рc95dезультаты ис78e0следоa5baвания поa672 кл77caинической эффективноd156сти БАД5be5 Гепагb871ард Акти7556в былf8ceи пре4dc3дставлены в доa5baкладе «Ро773fль кишечноd156й микрофлоры и ее9f38 экзометаболитов в развитии НАЖ2bf5БП» на450b Междуна450bродноd156м медицинском конa061грессе «Современные методы профиabdfлактики, лече1c52ния и реабили1d57тации», проходившем в Ганноd156вере (Германия) в июне6350 2014e119 г.

Докладчиком выступил пред794dседатель гастроэнтерологической секции Пa718.В. Селиверстов. Работbec9а былf8ceа отbec9мечена450b дипломом Евро3ec9пейского на450bучноd156го о4e06бщества и медалью им. Альбfdadерта Швейцера.

Заключение

На осноd156вании из4847ложенноd156го можноd156 сд499eелать следующий выво8032д: испоa672льзование ноd156во8032го трехкомпоa672не6350нтноd156го гепатопротbec9ектора БАД5be5 Гепагb871ард Акти7556в остается перспективным методоa5baм первичноd156й и втор9474ичноd156й профилактики НАЖ2bf5БП какa9cb в к8ec6ачестве сред16a8ства монa061отbec9ерапии, так и в сcebeоставе схе5f58мы лече1c52ния. Эффект отbec9 курсово8032го при629bмене6350ния БАД5be5 Гепагb871ард Акти7556в проя03eeвляется в сине6350ргичноd156м дейст72c1вии его2325 компоa672не6350нтов, ч3c01то влечет заccee со4e06бой уменьшение выраженноd156сти сe248театозаccee и препятствует прогр6ec4ессированию НАЖ2bf5БП. К5752роме тог7c3dо, БАД5be5 Гепагb871ард Акти7556в споa672со4e06бствует ноd156рмализ4847ации жирово8032го о4e06бмена450b, масf3a6сы тела,2045 липидноd156го п4d7eрофиля, имее9f38тdd2d заcceeпатентованноd156е пребиотbec9ическое дейafb9ствие, поa672казаcceeл хорошую переноd156симость при629b курсово8032м при629bмене6350нии.

Все э079bти сво8032йства поa672зво8032ляют рекомендоa5baвать данный гепатопротbec9ектор для61e2 испоa672льзования в практ6378ике врач539fа-клинициста.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. Широкова Е.Н., Буеверов А.О., Драпкина О.М., Шульпекова Ю.О., Цуканов В.В. Маммаев С.Н., Пальгова Л.К., Тихонов И.Н. Диагностика и лечение жировой болезни печени / Под ред. В.Т. Ивашкина. Методические рекомендации для врачей. М., 2015.

2. Буеверов А.О., Богомолов П.О., Маевская М.В. Патогенетическое лечение неалкогольного стеатогепатита: обоснование, эффективность, безопасность. Тер. архив. 2007;8:88–92.

3. Буеверов А.О., Богомолов П.О. Неалкогольная жировая болезнь печени: обоснование патогенетической терапии. Клин. перспективы гастроэнтерол. Гепатол. 2009;1:3–9.

4. Драпкина О.М., Гацолаева Д.С., Ивашкин В.Т. Неалкогольная жировая болезнь печени как компонент метаболического синдрома. Рос. мед. вести. 2010;2:72–8.

5. Корнеева О.Н. Драпкина О.М. Буеверов А.О. Ивашкин В.Т. Неалкогольная жировая болезнь печени как проявление метаболического синдрома. Клин. перспективы гастроэнтерол. гепатол. 2005;4:21–4.

6. Kotronen A., Yki-Jarvinen H. Fatty liver: a novel component of the metabolic syndrome. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2008;28:27–38.

7. Селиверстов П.В. Неалкогольная жировая болезнь печени: от теории к практике. Архивъ внутренней медицины. 2015;1(21):19–26.

8. Chalasani N., Younossi Z., Lavine J.E., Mae Deiehl A., Brunt E.M., Cusi K., Charlton M., Sanyal A.J. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guideline by the American Gastroenterological Association, American Association for the Study of Liver Diseases, and American College of Gastroenterology. Gastroenterology. 2012;142:1592–609.

9. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Маев И.В., Трухманов А.С., Блинов Д.В., Пальгова Л.К., Цуканов В.В., Ушакова Т.И. Распространенность неалкогольной жировой болезни печени у пациентов амбулаторно-поликлинической практики в Российской Федерации: результаты исследования DIREG 2. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2015;6:31–41.

10. Мехтиева С.Н., Мехтиева О.А. Современный взгляд на перспективы терапии неалкогольной жировой болезни печени. Эффективная фармакотерапия. 2011;2:50–7.

Об авторах / Для корреспонденции

А.Н. Казюлин – д.м.н., проф. кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО МГМСУ
им. А.И. Евдокимова Минздрава России, академик РАЕН; тел. 8 (499) 187-09-72; e-mail: alexander.kazyulin@yandex.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также