Фарматека №1-2 / 2023
Возможности скрининга бессимптомной фибрилляции предсердий в клинической практике
1) Кафедра терапии усовершенствования врачей им. Н.С. Молчанова, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия;
2) Кафедра терапии факультетской с курсом эндокринологии и кардиологии с клиникой им. Г.Ф. Ланга, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия
В настоящее время фибрилляция предсердий (ФП) занимает одну из лидирующих позиций в ряду сердечных аритмий. С учетом устойчивой тенденции к увеличению распространенности факторов риска и развитию ранних осложнений при прогрессировании ФП особую актуальность приобретает раннее выявление малосимптомных и непродолжительных пароксизмов этой аритмии. Своевременная диагностика ФП безусловно позволит предотвратить прогрессирование электрофизиологического и анатомо-морфологического ремоделирования предсердий, что обеспечит прекращение аритмии, превращающейся в нозологическую форму, и на основе этого осуществить соответствующие меры профилактики. В современном арсенале практикующего врача существует достаточно большой перечень методов скрининга ФП. Несомненно, разработка новых технологий, позволяющих в короткие сроки и на ранних этапах диагностировать ФП, будет расширяться, внося значительный вклад в снижение бремени ФП в популяции. Карманные, портативные регистраторы ЭКГ, патч-мониторы, смартфоны, умные часы, анализ сигналов фотоплетизмографии с помощью камеры смартфона и многие другие инновационные разработки в области скрининга недиагностированной ФП обеспечивают оперативное выявление ФП, позволяя своевременно инициировать оптимальную медикаментозную терапию во избежание возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Задача данного обзора – расширить представления о возможностях и выборе адекватных методов скрининга ФП в реальной клинической практике.
Введение
В настоящее время фибрилляция предсердий (ФП) занимает одну из лидирующих позиций в ряду сердечных аритмий. С учетом тенденции к увеличению распространенности и влияния факторов риска ФП, таких как сахарный диабет (СД), гипертоническая болезнь, в ближайшем будущем прогнозируется значительный рост числа лиц, страдающих ФП [1]. В большинстве случаев, особенно в дебюте заболевания, эта аритмия (ФП) ввиду отсутствия симптомов при возникновении пароксизмов остается нераспознанной и адекватное лечение не назначается. В данной ситуации ишемический инсульт (ИИ) нередко становится первым клиническим проявлением недиагностированной ФП [2], что в конечном итоге может приводить к инвалидизации и смерти. По имеющимся данным, у 10–45% лиц с ИИ выявляется впервые возникшая ФП [3], что определяет высокую значимость раннего ее выявления в соответствующих популяционных группах. Несомненно, разработка новых технологий, позволяющих в короткие сроки и на ранних этапах диагностировать ФП, несет значительный потенциал дополнительного снижения бремени ФП в популяции.
Распространенность недиагностированной ФП
Особое внимание в последние годы уделяется вопросу «тихой» ФП, что подтверждается растущим числом публикаций по этой теме. Недавно проведенное исследование «Глобальное бремя болезней» показало, что мировая распространенность ФП составляет 33,5 млн человек, затрагивая 2,5–3,2% населения во всех странах на многих континентах [1]. По последним данным, в Российской Федерации заболеваемость ФП составляет 2% населения [4], из которых 10–30% имеют бессимптомное течение. Фремингемское исследование демонстрирует нара-стающую значимость проблемы ФП в зависимости от возраста и пола: пожизненный риск ФП у людей старше 40 лет составляет 26% для мужчин и 23% для женщин [5].
По результатам многоцентрового 5-летнего исследования (n=88 786), направленного на оценку эффективности скрининга ФП при помощи метода пальпации пульса или выполнения электрокардиографии (ЭКГ), ранее недиагностированная ФП была верифицирована у 1,5% [6]. Аналогичные показатели получены канадскими врачами, которые при проведении скрининга ФП у пациентов в возрасте старше 65 с использованием портативного электрокардиографа выявили ранее недиагностированную ФП у 1,1% из 11 476 пациентов [7]. В исследовании ASSERT (n=2455) у лиц с установленным двукамерным электрокардиостимулятором (ЭКС) и имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором (ИКД) в отсутствие ФП в анамнезе бессимптомная форма была обнаружена в течение 2,5 лет наблюдения в 18,8% случаев [8].
Таким образом, на фоне прогрессивного роста распространенности и заболеваемости «тихой» ФП, которая значимо влияет на прогноз и увеличивает смертность, особое значение приобретает разработка новых и наиболее информативных методов скрининга данной аритмии.
Связь ФП с риском поражения сосудов головного мозга
В недавних исследованиях доказано, что ФП связана с 5–7-кратным увеличением риска инсульта, значительным его увеличением после 65 лет [9]. Доказано, что около 20% всех инсультов напрямую связаны с ФП [3]. По результатам австралийского 15-летнего исследования (n=6671) инсульт развился примерно в 20% случаев после диагностики ФП [10]. Важным показателем в прогнозировании риска инсульта у пациентов с пароксизмальной формой ФП служит суммарное время пребывания пациента в состоянии, сопряженном с этой аритмией [11]. Увеличение этого времени связано с прогрессирующим ремоделированием и развитием фиброза предсердий, что может способствовать длительному сохранению ФП и более высокому риску инсульта.
По результатам ранее проведенных исследований выявлено, что 25% лиц с ФП имеют приступообразный бессимптомный характер течения заболевания [12]. Даже короткие бессимптомные эпизоды ФП значительно увеличивают риск инсульта и смертности от всех причин. Так, в исследовании ASSERT при наблюдении за пациентами с ЭКС и ИКД в течение 2,5 лет выявлено 2,5-кратное увеличение риска инсульта или системной тромбоэмболии у лиц с эпизодами бессимптомной ФП длительностью более 24 часов по сравнению с пациентами, не имевшими ФП [8]. Этот факт свидетельствует, что выявление ФП с помощью активного скрининга может снижать бремя инсульта, связанного с недиагностированной ФП, при этом перед данным скринингом стоит задача как можно более раннего выявления лиц с бессимптомной ФП.
Факторы, определяющие группы риска ФП
В настоящее время в связи с непрерывным развитием и совершенствованием методов ранней диагностики различных заболеваний особую актуальность приобретает выявление переходного (преморбидного) состояния, граничащего между здоровьем и болезнью. Основная задача врачей заключается в донозологической диагностике заболевания, а именно в идентификации ранних признаков будущей болезни, обнаружение которых позволит предотвратить возникновение и прогрессирование патологического процесса, превращающегося в нозологическую форму, и на основе этого принять меры профилактики. Основу диагностики ФП на преморб...
