Возможности терапевтического воздействия и профилактики цереброваскулярных осложнений при фибрилляции предсердий у больных, находящихся на программном гемодиализе

Статья посвящена актуальной междисциплинарной проблеме – фибрилляции предсердий (ФП) и риску цереброваскулярных осложнений (ЦВО) у больных, находящихся на программном гемодиализе (ГД). Приводятся данные о распространенности ФП и ее связь с ЦВО, обсуждается клинико-патогенетические варианты ФП у больных 5Д-стадии хронической болезни почек. Рассмотрены неврологические аспекты ФП у больных этой категории и режимы дозирования антикоагулянтной терапии.

Рост численности больных, находящихся на программном гемодиализе (ГД), создает серьезную проблему для практического здравоохранения всего мира [1]. Основным видом почечной заместительной терапии (ПЗТ) в мире на сегодняшний день остается программный ГД – около 70% больных терминальной почечной недостаточностью (ТПН) получают этот вид терапии [2]. В реальной клинической практике продолжительность жизни больных в условиях программного ГД достигает 20–40 лет, однако данная категория больных характеризуется высокой летальностью в результате сердечно-сосудистых и церебральных осложнений [3]. Наиболее часто у больных, находящихся на программном ГД, регистрируются гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), нарушения возбудимости и проводимости сердца, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и инсульты [4, 5]. Смертность в результате сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в 10–30 раз выше у больных, находящихся на ГД, чем в общей популяции [6]. В России среди больных, получающих терапию программным ГД, среди причин ТПН на долю артериальной гипертензии (АГ) и сахарного диабета (СД) приходится 7,2 и 13,8% соответственно, причем эта пропорция имеет тенденцию к росту [7]. Схожая картина наблюдается и в Кыргызской Республике. Среди находящихся на программном ГД превалируют лица с АГ, СД 2 типа и хроническими гломерулонефритами. К тому же за последние годы в нашей стране отмечается появление новых случаев ТПН среди лиц пожилого и старческого возраста. Таким образом, главной задачей ГД является продление жизни путем предупреждения сердечно-сосудистых осложнений и улучшение ее качества для больных, имеющих ТПН. В структуре сердечно-сосудистых осложнений у лиц, получающих терапию ГД, особая роль отводится цереброваскулярным болезням (ЦВБ). Снижение риска развития ЦВБ в популяции диализных больных существенно улучшает качество жизни, повышает приверженность лиц режимам ГД, диетам в междиализные дни, в конечном счете – улучшается взаимоотношения больных с медицинским персоналом диализных центров.

Некоторые исследователи выделяют следующие варианты нарушений центральной нервной системы (ЦНС) у больных на программном ГД [8, 9]:

• острые нарушения мозгового кровообращения во время процедуры ГД или сразу после него;
• хроническая деменция при постоянном программном ГД;
• субклинические проявления мозговых нарушений у адекватно леченных больных;
• острые нарушения мозговых функций, не связанные с ГД, а являющиеся следствием гиперкреатининемии или случившиеся у ранее стабильных больных [8, 9].

Факторы, ассоциированные с ЦВБ у больных, находящихся на ГД, многочисленны. Появляются новые данные о влиянии уремических токсинов, оксидативного стресса, хронического воспаления и кишечной микробиоты на развитие ЦВБ [10]. Общепризнанным распространенным фактором риска (ФР) как почечных, так и церебральных осложнений является АГ. Так, у лиц с терминальной стадией хронической болезни почек (ХБП) и находящихся на ГД часто регистрируется повышение систолического артериального давления (АД) при нормальном и даже сниженном диастолическом АД, что обусловлено структурно-функциональными изменениями артерий с повышением их жесткости [11]. Повышение системного АД на старте лечения гемодиализом отмечается практически у 90% больных, ведущим фактором его развития служит избыток натрия в организме и увеличение внутрисосудистого объема [12]. В самом начале использования ГД в лечении больных ТПН стало понятным, что нормализация объема натрия и внутрисосудистого объема позволяет контролировать уровень системного АД в нормальных пределах более чем в 80% случаев, что существенно сокращает цереброваскулярные риски [12]. Недостаточное ночное снижение АД, атеро- и артериосклеротическое изменения внечерепных артерий способствуют формированию ЦВБ. Дополнительный вклад в развитие цереброваскулярных событий при программном ГД вследствие объемной перегрузки вносит артериовенозная фистула (АВФ). С практической точки зрения после окончательного формирования АВФ кровоток в ней составляет от 600 до 1200 мл/мин, хотя оптимальным уровнем считается 700 мл/мин [12]. Более высокая скорость кровотока способствует перегрузке правых отделов сердца и может приводить к развитию правожелудочковой ХСН. По этой причине на протяжении всего срока лечения у больного, получающего ГД, периодически контролируется скорость кровотока по фистуле (допплерография), а при избыточном кровотоке, т.е. при ее значениях более 1200 мл/мин и/или при появлении симптомов ХСН, решается вопрос о ее хирургической коррекции [12]. Здесь нужно отметить, что расширение полости правых отделов сердца сопровождается электрическим ремоделированием и развитием аритмий, что, возможно, осложняется асимптомным инсультом. При проведении программного ГД существуют многие взаимовлияющие ФР, которые приводят к значительному повышению вероятности развития ЦВБ. Так, большое значение в развитии ЦВБ на программном ГД играют нарушения регулярности сердечного ритма.

Считается, что центральными механизмами увеличения ...

И.Т. Муркамилов, И.С. Сабиров, В.В. Фомин, К.А. Айтбаев, Ф.А. Юсупов, Н.А. Реджапова, А.Ш. Сарыбаев, Б.Ж. Иманов, Г.У. Асымбекова, А.А. Ибрагимов, А.Б. Мамытова, Б.Д. Исаков, М.И. Исаева, Ф.К. Байсымакова, А.Ш. Курумшиева, Б.С. Сарымсакова, З.А. Айдаров