Все о венозном протоке – в помощь практикующим специалистам

В публикации представлен обзор важных для клинических специалистов данных о венозном протоке, являющемся функционально значимым компонентом уникального фетального кровообращения. Освещены основные этапы формирования и нормального анатомического строения венозной системы, обеспечивающей уровень оксигенации, необходимый для физиологического развития плода.
Приведена методика получения ультразвукового изображения всех компонентов афферентно-
венозного комплекса плаценты, частью которого является венозный проток. Разбираются различные типы выявляемых на пренатальном этапе пупочно-портально-системных венозных шунтов и их взаимосвязь с высокими рисками наличия синдромальной патологии и нарушений функционального состояния плода, требующих индивидуального плана обследования и ведения для каждого клинического случая. Разбираются правила проведения и показания для допплерографической оценки кривых скоростей кровотока в венозном протоке при различных осложнениях как одноплодной, так и многоплодной беременности. Публикуются данные о нормальном постнатальном закрытии и возможных проявлениях персистирующего открытого венозного протока у детей – редкой патологии, значительно ухудшающей состояние новорожденного.
Заключение: Осведомленность практикующих специалистов о необходимости перинатальной ультразвуковой диагностики патологий венозного протока и гемодинамических нарушений в нем позволит повысить эффективность оказания медицинской помощи, снизить показатели перинатальной и детской заболеваемости и смертности.

Вклад авторов: Ярыгина Т.А., Гасанова Р.М., Гус А.И. – концепция и дизайн исследования; Ярыгина Т.А., Марзоева О.В., Сыпченко Е.В. – сбор и обработка материала, написание текста; Гасанова Р.М., Гус А.И. – редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена в рамках прикладной научной темы 123020300017-1.
Для цитирования: Ярыгина Т.А., Гасанова Р.М., Марзоева О.В., Сыпченко Е.В., Гус А.И. Все о венозном протоке – в помощь практикующим специалистам.
Акушерство и гинекология. 2023; 9: 22-32
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.127

Венозный проток вместе с артериальным протоком и овальным окном являются физиологическими шунтами, необходимыми для нормального развития органов и тканей плода. Кроме того, венозный проток – единственный венозный сосуд, которому отводится ключевая роль в поддержании уникальной схемы плодового кровообращения. Благодаря значительному ускорению насыщенная кислородом кровь из вены пуповины через венозный проток попадает в нижнюю полую вену, далее из правого предсердия через овальное окно – в левое предсердие и в левый желудочек: в большой круг кровообращения, минуя трикуспидальный клапан и правый желудочек. Именно этот механизм обеспечивает достаточную оксигенацию и поступление высокого содержания питательных веществ к миокарду и структурам мозга – жизненно важным тканям организма [1].

Внедрение ультразвуковой диагностики в акушерскую практику позволило детально изучить физиологические особенности развития и функционирования венозного протока, оценить гемодинамические изменения, связанные с плацентарной дисфункцией, пороками сердца и нарушением состояния плода, установить наличие различных вариантов аномального строения и/или отсутствие венозного протока, а также взаимосвязь последних с перинатальной патологией [1–3].

И тем не менее, до настоящего времени антенатальное определение даже самого факта наличия нормального венозного протока – важнейшего компонента фетальной гемодинамической системы – не является обязательным [4, 5], а классификация нарушений кровотока в маточно-плацентарной системе, используемая в большинстве медицинских учреждений нашей страны в течение нескольких десятилетий, не включала оценку кровотока в венозном протоке при критических состояниях плода [6].

Подобная ситуация диктует необходимость дополнительного обсуждения как теоретических моментов, так и практических аспектов и принципов оценки этого фетального шунта с врачами акушерами-гинекологами, генетиками и специалистами пренатальной ультразвуковой диагностики для повышения уровня их профессиональных компетенций и качества оказываемой медицинской помощи беременным пациенткам.

История первых описаний венозного протока

Первое описание венозного протока как ветви, отходящей от задней части ствола пупочной вены и впадающей в полую вену на ее передней поверхности, сделано в 1561 г. Андреасом Везалием (Andreas Vesalius). Однако имя протоку было дано в честь итальянского анатома Джулио Чезаре Арантиуса (Giulio Cesare Arantius), который в своей работе «Маленькая книга о человеческом зародыше (De humano fetus libellus)», вышедшей в свет в 1564 г., также описал наличие связи между пупочной веной и полой веной, существовавшей у плода и «высыхавшей» после рождения [7–9]. В том же веке один из основоположников научной анатомии Евстахий Бартоломео (Eustachio Bartolomeo) описал полулунный клапан нижней полой вены (valvula venae cavae inf. (Eustachii)), направляющий ее потоки крови через открытое у плода овальное окно в левое предсердие. Составленные Бартоломео анатомические таблицы и рисунки были обнаружены и опубликованы в 1714 г. [10, 11].

В середине прошлого столетия патологоанатомические данные начали дополняться результатами ангиографии, выполняемой перед искусственным прерыванием беременности живым плодам, либо катетеризации вены пуповины новорожденным, что позволило исследователям детально изучить правильное строение венозного протока, а также выявить и описать случаи его аномалий, в том числе у детей с врожденными пороками и синдромальной патологией [12–18].

Нормальное развитие и анатомия венозного протока

На настоящий момент установлено, что дефинитивные вены эмбриона начинают развиваться на 4-й неделе беременности из группы капиллярных сетей, формируя три парные венозные системы: желточные, пупочные и кардинальные вены. Последние дренируют сам эмбрион, пупочные вены – хорион и позднее плаценту, желточные вены – желточный мешок и развивающийся желудочно-кишечный тракт.

По мере развития эмбриона левая желточная вена регрессирует, и из правой желточной вены развивается внутри- и внепеченочная портальная венозная система. В пупочной системе правая пупочная вена регрессирует, а оставшаяся левая – напрямую присоединяется к портальной системе, образуя пупочно-портальную систему. Венозный проток, который выходит из пупочно-воротной системы, доставляет обогащенную кислородом кровь далее к сердцу [19, 20].

В фетальном периоде в норме интраабдоминально пупочная вена направляется от области пупочного кольца вверх, соединяется с левой портальной веной, затем идет резко вправо, создавая L-образный сегмент, известный как портальный синус. Именно от портального синуса и берет свое начало венозный проток, представляющий собой короткий сосуд, не имеющий ответвлений и поднимающийся вверх в направлении диафрагмы.

Устье вен...

Ярыгина Т.А., Гасанова Р.М., Марзоева О.В., Сыпченко Е.В., Гус А.И.