Клиническая Нефрология №3 / 2019
Вторичный метаболический синдром – распространенная патология и фактор неблагоприятного прогноза
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ; Москва, Россия
В представленном обзоре анализируются распространенность, особенности клиники и прогноза вторичного метаболического синдрома, включая ятрогенные формы. Вторичный метаболический синдром – частое осложнение при хронической алкогольной интоксикации, инфекции вирусом гепатита С, применении пероральных гормональных контрацептивов, при лечении глюкокортикостероидами, антиретровирусными препаратами, регулярным гемодиализом, постоянным перитонеальным диализом, трансплантацией.
Первичный метаболический синдром
Первичный метаболический синдром (МС) широко распространен в популяции и встречается более чем у 25% взрослого населения Европы и США, связан с пандемией ожирения и гиподинамии, характеризуется неуклонным нарастанием сердечно-сосудистой смертности за последние 30 лет [1, 2].
МС проявляется ассоциацией абдоминального ожирения со снижением толерантности к глюкозе – инсулинорезистентностью (ИР) с артериальной гипертензией (АГ), дислипидемией атерогенного типа и прогрессирующим атеросклерозом. При МС нарастает продукция абдоминальной жировой тканью таких медиаторов ИР, как лептин, фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), С-реактивный белок (СРБ), ренин, Ат-II [3, 4]. Важную роль в формировании МС играют гиперинсулинемия, гиперурикемия, повышение уровня асимметричного диметиларгинина (ADMA), дефицит тестостерона и адипонектина, высокий риск развития инсулиннезависимого сахарного диабета (ИНСД).
Причиной сердечно-сосудистой смертности при МС является сочетание АГ со стенозирующим атеросклерозом, гипертрофией левого желудочка (ЛЖ), аритмиями и риском внезапной смерти, с исходом в застойную хроническую сердечную недостаточность (ХСН) [2, 5].
Трудноконтролируемая АГ высокого риска при МС отличается выраженной соль-чувствительностью с нарушением циркадных ритмов (с преобладанием нон-дипперов) и синдромом обструктивного ночного апноэ. Такая АГ часто приобретает кризовое течение с гиперсимпатикотоний с гиперренинемией.
Ускоренные темпы коронарного атеросклероза при МС обусловлены хроническим воспалением с дисфункцией эндотелия сосудов, активацией РААС, с гиперсимпатикотонией миокарда, гипогонадизмом и с кальцинозом коронарных артерий.
Для МС типична быстропрогрессирующая гипертрофия ЛЖ с диастолической дисфункцией и исходом в ХСН вследствие трудноконтролируемой АГ и хронической гиперволемии. В стадии морбидного ожирения (индекс массы тела [ИМТ] >40 кг/м2) факторами, усугубляющими ХСН, являются ИНСД с кардиомиопатией, синдром Пиквика с присоединением правожелудочковой недостаточности и развитием «легочного сердца». При формировании диабетической кардиомиопатии синдром вариабильности интервала Q-T становится важным фактором риска внезапной смерти вследствие сложных нарушений ритма.
Вторичный МС
Вторичный МС в отличие от первичного менее изучен и наблюдается при системных заболеваниях соединительной ткани, хроническом гепатите С, хронической алкогольной интоксикации (ХАИ), хронической болезни почек (ХБП). ИР при МС, ассоциированная с эндотелиальной дисфункцией и хроническим воспалением, рассматривается как независимый фактор прогрессирования ХБП в нефросклероз [6]. ИР характерна и для многих онкологических заболеваний: рак молочной железы, матки, толстой кишки, простаты.
По мере совершенствования фармакологических и хирургических методов все чаще встречается вторичный (ятрогенный) МС как осложнение лекарственной терапии и трансплантации. Ятрогенные причины МС можно предположить при его развитии на фоне длительной гормональной, противовирусной, иммуносупрессивной терапии.
Вторичный МС характеризуется более неблагоприятным прогнозом вследствие сочетания АГ высокого риска и прогрессирующего атеросклероза с ХБП, хроническими заболеваниями печени, поражением эндокринной и костной систем, риском иммунодефицита.
HCV-ассоциированный МС
Вирус гепатита С (HCV) является одним из важных независимых индукторов ИР. Активируя интерлейкин-1β (ИЛ-1β), ФНО-α и синтез аутоантител, вирус гепатита С ингибирует тирозинкиназное фосфорилирование инсулинового рецептора, тем самым способствуя развитию ИР. Так, при HCV-инфекции ИР встречается в 1,7 раза чаще, а ИНСД диагностируется в 2,6 раза чаще, чем у неинфицированных пациентов, выраженность ИР коррелирует с величиной вирусной нагрузки [7, 8]. При хронической инфекции вирусом гепатита С и вторичным МС типична ассоциация хронического поражения печени с формированием ИНСД [9].
У больных хроническим гепатитом С по сравнению с пациентами с HCV-негативным гепатитом прослеживается прямая зависимость между гиперинсулинемией с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов и снижением уровня адипонектина, с одной стороны, и активностью гепатита (печеночного цитолиза и стеатоза с фиброзом), с другой [10]. При этом у больных хроническим гепатитом С концентрация СРБ крови расценивается как маркер ИР и МС, которые в свою очередь ускоряют процессы печеночного фиброза, снижая ответ на терапию препаратами интерферона-α и увеличивая риск развития ИНСД [11–13]. Смертность от HCV-ассоциированного вторичного МС увеличивается на диализной стадии ХБП [14].
МС при ХАИ
МС может сформироваться как в первые годы ХАИ, так и на позднем ее этапе при поражении органов-мишеней [15]. На ранней стадии ХАИ ожирение индуцируется высокой калорийностью алкоголя, стимулирующего действие ацетальдегида на кору надпочечников (алкогольный псевдосиндром Кушинга) и рецидивам...
