Выбор антикоагулянтной терапии у больных c неклапанной фибрилляцией предсердий и хронической болезнью почек

В обзоре представлена распространенность фибрилляции предсердий (ФП) у больных хронической болезнью почек (ХБП) в зависимости от тяжести заболевания. Показано, что у пациентов с неклапанной ФП и ХБП значительно повышен риск развития как кровотечений, так и тромбоэмболических осложнений, а также смерти от всех причин. Оценка результатов рандомизированных клинических исследований (РКИ), мета-анализов РКИ продемонстрировала преимущества новых пероральных антикоагулянтов (НОАК), таких как дабигатран, ривароксабан, апиксабан, по сравнению с варфарином в плане снижения риска кровотечений у больных ФП и ХБП в додиализной стадии. По данным экспериментальных и клинических исследований, варфарин может способствовать кальцификации почечных сосудов. При ухудшении фильтрационной функции почек на фоне лечения антикоагулянтами у больных ФП по результатам исследования ROCKET AF найдено, что ривароксабан более предпочтителен, чем варфарин, в плане снижения риска развития инсульта и системных эмболий без увеличения риска развития всех кровотечений. Отсутствие данных РКИ затрудняет выбор антикоагулянтной терапии у больных ХБП, находящихся на гемодиализе, хотя все НОАК одобрены Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) для применения их у больных данной категории. Согласно инструкции, препараты ривароксабан и апиксабан допускаются к использованию у больных с терминальной стадией ХБП при клиренсе креатинина не менее 15 мл/мин.

Распространенность фибрилляции предсердий (ФП) у больных хронической болезнью почек (ХБП). В новых Рекомендациях Европейского общества кардиологов (ЕОК) по диагностике и лечению ФП по данным эпидемиологических исследователей представлено, что ХБП уже на I и II стадии ассоциируется с увеличением риска развития ФП более чем в 2,5 раза (относительный риск — ОР 2,67 при 95% доверительном интервале — ДИ от 2,04 до 3,48), у лиц с III стадией ХБП риск формирования ФП увеличивается на 68% (ОР 1,68 при 95% ДИ от 1,26 до 2,24), а при IV и V стадии — более, чем в 3,5 раза (ОР 3,52 при 95% ДИ от 1,73 до 7,15) [1].

В многоцентровом ретроспективном когортном исследовании, в котором оценивался уровень креатинина у больных ФП по данным медицинских карт с 1997 по 2005 г. в Лейденской клинике и рассчитывалась скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), было найдено, что частота развития ХБП у пациентов с ФП составила 34,2%, из них с III стадией 30,9% [2].

По данным Шведского реестра, в котором у 2603 больных с ФП, получающих варфарин, СКФ рассчитывалась по двум формулам (Лунд—Мальме и MDRD), число пациентов с ФП с СКФ <30, <45 и <60 мл>

Имеются данные о том, что среди лиц старше 65 лет ФП регистрируется у 6% больных без ХБП [4, 5], у 18—21% больных ХБП без заместительной терапии и у 27% пациентов с ХБП, находящихся на диализе [4, 6].

В последних Рекомендациях Американской ассоциации сердца и Американской коллегии кардиологов по ФП не отмечено различий по частоте развития ХБП у больных с ФП в зависимости от возраста [7]. Так, по данным эпидемиологических исследований, в группе больных с ФП (n=2 426 865) в возрасте 65 лет и старше частота развития ХБП составила 32,3%, в возрасте моложе 65 лет (n=105 878) — 40,3%.

Результаты эпидемиологического проспективного исследования CRIC (Chronic Renal Insufficiency Cohort), в которое были включены 3267 больных ХБП в додиализной стадии (средняя СКФ 43,6±13 мл/мин/1,73 м2), частота развития ФП, подтвержденной на электрокардиограмме, составила 18%, у лиц старше 70 лет — 25% [8]. Снижение СКФ <45 мл>

В этом же эпидемиологическом исследовании показано, что возникновение ФП является предиктором не только развития, но и прогрессирования ХБП с достижением ее терминальной стадии [9]. В исследование был включен 3091 больной ХБП. В течение 5,9 года наблюдения у 5,6% была зарегистрирована ФП. Современный статистический анализ данных показал, что возникновение ФП было связано со значительно более высокими темпами развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ОР 3,2 при 95% ДИ от 1,9 до 5,2) независимо от возраста, пола, расы, наличия сахарного диабета и исходной стадии ХБП.

В то же время, по данным мета-анализа W. Shang и соавт., в который было включено 7 проспективных когортных исследований (400 189 больных), выявлено, что наличие ХБП ассоциировалось с увеличением риска развития новых случаев ФП (ОР 1,47 при 95% ДИ от 1,21 до 1,78) [10].

ХБП у больных с ФП. Парадоксально, но ХБП ассоциируется с увеличением риска развития как тромбоэмболических осложнений (ТЭО), так и кровотечений [6, 11]. Хорошо известно, что в общей популяции риск развития ишемического инсульта (ИИ) или геморрагического инсульта у больных ХБП при СКФ <60 мл>

По данным мета-анализа R. Providencia и соавт., в который было отобрано 19 исследований, выявлено, что у больных с ФП и ХБП риск развития ТЭО увеличивался на 46% (ОР 1,46 при 95% ДИ от 1,20 до 1,76; p=0,0001), особенно в случаях, когда регистрировалась терминальная стадия ХБП (ОР 1,83 при 95% ДИ от 1,56 до 2,14; p<0,00001) [17].

Сочетание ФП и ХБП приводит также к увеличению риска развития таких тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, как инфаркт миокарда. Так, по данным Датского регистра, у больных с ФП при наличии ХБП в додиализной стадии (n=3687) риск развития инфаркта миокарда увеличивался в 2 раза (ОР 2,00 при 95% ДИ от 1,86 до 2,16), а на фоне ХБП, при которой требуется заместительная терапия, в 3 раза (ОР 3,00 при 95% ДИ от 2,58 до 3,50) [5].

В эпидемиологическом исследовании N. Bansal и соавт. среди 81 088 больных ХБП за 4,8±2,7 года наблюдения частота развития ФП составила 7,7%, что ассоциировалось с увеличением общей смертности у этих больных на 66% (ОР 1,66 при 95% ДИ от 1,57 до 1,77) [18].

Анализ в подгруппах исследования ROCKET AF показал, что при снижении клиренса креатинина (формула Кокрофта—Голта) на 10 мл/мин у больных ХБП риск развития ТЭО увеличивался на 12% (ОР 1,12 при 95% ДИ от 1,07 до 1,16), а при снижении СКФ (MDRD) на 5 мл/мин/1,73 м2 у больных с исходной СКФ<58 мл>

ХБП, являясь предиктором сосудистых осложнений у больных с ФП, также приводит после ТЭО к дальнейшему прогрессированию повреждения почечных клубочков и снижению преимуществ антикоагулянтов в плане профилактики инсульта и смертельных исходов [12]. Наряду с традиционными сердечно-сосудистыми факторами риска (ФР) развития ТЭО у больных с ФП и ХБП значительную роль играют хроническое воспаление, окислительный стресс, акт...

45>30,>

Козиолова Н.А., Полянская Е.А., Колегова И.И.