Клиническая Нефрология №3 / 2022
Выбор хирургического доступа при удалении нефункционирующего почечного трансплантата
ГБУЗ ГКБ № 52 Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия
Выбор оптимального и безопасного хирургического доступа служит одним из главных факторов, оказывающих влияние на исход трансплантатэктомии. Высокая частота интраи послеоперационных осложнений при использовании открытых методик трансплантатэктомии послужила причиной разработки новых безопасных малоинвазивных методик удаления почечного трансплантата. Одним из новых безопасных методов удаления нефункционирующего почечного трансплантата является субкапсулярная лапароскопическая трансплантатэктомия. Применение данной методики позволяет улучшать результаты хирургического лечения пациентов с неработающим трансплантатом.
Введение
В течение последних десятилетий трансплантация почки остается «золотым» стандартом лечения пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Значительный прогресс в иммуносупресивной терапии привел к увеличению выживаемости почечного трансплантата в раннем и отдаленном периодах [1]. Несмотря на это, значительная потеря функции трансплантата почки сохраняется в долгосрочной перспективе у пациентов некоторых категорий [2]. Рецидив почечной недостаточности у реципиентов может потребовать хирургического лечения и удаления трансплантата. Это может создавать значительные риски и угрозу жизни в послеоперационном периоде [3].
В зависимости от выбора хирургического доступа при выполнении трансплантатэктомии (ТЭ) операции подразделяются на открытые (субкапсулярная, экстракапсулярная) и минимально инвазивные (тотальная лапароскопическая, субкапсулярная лапароскопическая, роботическая).
В зависимости от техники выполнения существует два варианта открытой ТЭ: экстракапсулярная или субкапсулярная методика. После внебрюшинной трансплантации почки капсула аллотрансплантата вовлекается в спаечный процесс с окружающими мягкими тканями и брюшиной. Это связано с развитием отторжения и наличием воспаления вокруг органа. При возникновении показаний к удалению почечного трансплантата в раннем периоде после трансплантации (3–6 недель после операции) применяется экстракапсулярная методика. При этой хирургической методике обычно удается удалить трансплантат, его сосуды, мочеточник и капсулу целиком. Применение данной методики позволяет предотвращать грубые рубцовые изменений в области подвздошных сосудов, что создает благоприятные предпосылки к повторным трансплантациям почки. Отрицательные моменты заключаются в большей продолжительности оперативного пособия из-за сложности гемостаза [4]. В ранние сроки после трансплантации предпочтительнее применять экстракапсулярную технику ТЭ. После этого момента граница между капсулой почки и брюшиной теряется и ворота почки трудно идентифицировать. Аллотрансплантат в данной ситуации можно удалять путем отделения почечной паренхимы от капсулы (интракапсулярная техника) [5].
Экстракапсулярная ТЭ имеет теоретические преимущества перед интракапсулярной методикой в виде большего объема удаляемого аллергенного материала. Применяется данная методика в ранний период после трансплантации. Ее преимуществом служит отсутствие полости и спаечного процесса в области подвздошных сосудов, что создает предпосылки к повторным трансплантациям. Главный недостаток данного оперативного доступа заключается в большей длительности операции и необходимости проведения более тщательного гемостаза [4].
Субкапсулярная техника используется в поздние сроки после пересадки почки. Данная оперативная методика заключается во внебрюшинном рассечении капсулы трансплантированной почки, ее выделение происходит субкапсулярно с последующим пересечением сосудов и мочеточника. Главными недостатками субкапсулярной методики ТЭ являются выраженные спаечные изменения в области операции и формирование остаточной по...
