Клиническая Нефрология №5 / 2010

Высокодозная иммуносупрессивная терапия и трансплантация стволовых кроветворных клеток при рефрактерной системной красной волчанке с поражением почек: отдаленные результаты лечения

1 января 2010

Кафедра госпитальной терапии и клинической фармакологии НГМУ, Новосибирск; Кафедра клинической иммунологии НГМУ, Новосибирск; НИИ клинической иммунологии СОРАМН, Новосибирск; МУЗ “Больница скорой медицинской помощи № 2”, Новосибирск

Цель исследования. Анализ эффективности высокодозной иммуносупрессивной терапии (ВДИСТ) и аутологичной трансплантации стволовых кроветворных клеток (АТСКК) при рефрактерной системной красной волчанке (СКВ) с поражением почек.

Материал и методы. В исследование включены 10 больных СКВ с волчаночным нефритом (ВН) в отсутствие эффекта от стандартной терапии. Все больные – женщины в возрасте от 18 до 36 лет. У 5 больных был IV морфологический вариант ВН, у 5 – III. ВДИСТ проведена 10 больным, у 9 из них – в сочетании с АТСКК. Источником СКК у 1 больной служил костный мозг, у 9 больных проведена мобилизация СКК в периферический кровоток введением циклофосфамида и колониeстимулирующего фактора. Оценивались непосредственные (через месяц), отдаленные (через 12 месяцев) результаты лечения, показатель 5-летней выживаемости.

Результаты. Ранняя летальность, связанная с проводимым лечением, отмечена у 2 больных (на 11-й и 22-й день) от инфекционных осложнений. Через месяц после лечения у шести больных активность СКВ III степени снизилась до I, у одной – до II степени; у одной наступила ремиссия в рамках мобилизации без АТСКК. Отмечено достоверное снижение показателей SLEDAI, антител к нативной ДНК, СОЭ, суточной протеинурии, увеличение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Через 12 месяцев соотношение по степеням активности СКВ сохранялось таким же. При конечной оценке состояния (средний срок наблюдения после АТСКК – 39,6 ± 6,9 месяца) неполная ремиссия констатирована у 6 больных, прогрессирование ВН – у 1. Показатель 5-летней выживаемости составил 78 %. Почечной летальности в исследовании не было. Осложнения раннего периода наблюдения: генерализованная бактериальная и вирусная инфекции с летальным исходом – у 2 больных, нейтропения IV степени – у 9, тромбоцитопения II–IV степени – у 5, энтеропатия – у 1, мукозит – у 1, курабельная бактериальная инфекция – у 1. Осложнения лечения в отдаленные сроки наблюдения: умеренный цитопенический синдром – у 1 больной, рецидивирующий герпес – у 1, гиперурикемия – у 3, интерстициальный нефрит – у 2. У одной больной с полной ремиссией в режиме мобилизации без АТСКК выявлена злокачественная опухоль почки, по поводу которой выполнена резекция почки.

Заключение. Метод ВДИСТ с АТСКК позволяет добиваться неполной ремиссии более чем у половины (у 66,7 %) больных при абсолютно резистентной СКВ с поражением почек. Целесообразны дальнейшие проспективные исследования по мониторингу эффективности и безопасности нового подхода к терапии.

Введение

Около четверти больных системной красной волчанкой (СКВ) с поражением почек не поддаются лечению стандартными методами. Такие больные погибают от прогрессирования болезни и от осложнений терапии, вызывающей тяжелую иммуносупрессию, общую интоксикацию и присоединение инфекций [1–3]. Новый подход к лечению рефрактерной СКВ, имеющей аутоиммунную основу, – репрограммирование иммунной системы и индукция толерантности к аутоантигенам с помощью высокодозной иммуносупрессивной терапии (ВДИСТ) и аутологичной трансплантации стволовых кроветворных клеток (АТСКК) [4–13].

Клиническая история применения ВДИСТ и АТСКК при СКВ началась с 1997 г. в рамках многоцентрового исследования с регистрацией больных в базу данных EBMT/EULAR * (Базель, Швейцария) [14].

К августу 2008 г. зарегистрированы 86 больных СКВ [15]. Среди зарегистрированных больных 15 являются пациентами России (Сибирский регион проживания), из которых у 10 ведущей органной патологией был волчаночный нефрит (ВН).

Целью нашей работы явился анализ эффективности ВДИСТ и АТСКК у больных рефрактерной СКВ с поражением почек.

Материал и методыисследования

ВДИСТ проведена 10 больным СКВ с ВН, у 9 из них – в сочетании с АТСКК. Период наблюдения – 1998–2009 гг. Критерии включения: достоверная СКВ (4 и более критерия ARA [16]), индекс активности болезни SLEDAI [17] > 6 баллов, III и IV морфологические классы ВН по критериям International Society of Nephrology and Renal Pathology Society, 2003 [18], преднизолон > 20 мг/сут; резистентность к терапии, несмотря на ЦФА-пульсы: вовлечение легких (васкулит, пневмонит), ЦНС (церебрит), васкулит и миозит, подтвержденные биопсией; аутоиммунные цитопении, тяжелый серозит, изъязвление кожи и слизистых, антифосфолипидный синдром (АФС по пересмотренным критериям Саппоро, 2007) [19], ВН, рефрактерный к 6-месячным и более ЦФА-пульсам (суммарная доза ЦФА > 6,0 г), внепочечное вовлечение (> 3 месяцев ЦФА), продолжающийся АФС-тромбоз, несмотря на варфарин и низкомолекулярный гепарин, консенсус ревматологов/нефрологов, иммунологов, информированное согласие больных, одобрение локального этического комитета. Критерии исключения: сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 50 мл/мин, инфекции, критическая стадия болезни, возраст > 60 лет.

Клиническая характеристика больных СКВ, включенных в исследование, представлена в табл. 1. Все больные – женщины от 18 до 36 лет (средний возраст – 28,9 ± 2,1 года) с длительностью заболевания от 20 до 159 месяцев (средняя длител...

А.А. Демин, В.А. Козлов, И.А. Лисуков, Т.Н. Сентякова, А.Д. Кулагин, Э.В. Малых, И.В. Крючкова, А.Э. Сизиков, С.А. Сизикова, Л.П. Коненкова, О.А. Герцог, В.В. Сергеевичева, М.Н. Афонькина, О.С. Котова
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.