Взаимосвязь неалкогольной жировой болезни печени и сердечно-сосудистых заболеваний: фокус на применение урсодезоксихолевой кислоты

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является самым распространенным хроническим заболеванием печени в мире, поражающим около 25% населения в целом и до 70–90% больных ожирением или сахарным диабетом. В связи с увеличением частоты встречаемости кардиометаболического фенотипа полиморбидности и тем, что, с одной стороны, пациенты с НАЖБП часто имеют сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, с другой – у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) часто диагностируется сопутствующая НАЖБП, в настоящее время взаимосвязь НАЖБП с ССЗ подлежит активному изучению. В качестве основных детерминант взаимосвязи между НАЖБП и ССЗ рассматриваются общие факторы метаболического риска и такие патогенетические механизмы, как системное воспаление, эндотелиальная дисфункция, нарушения липидного обмена и метаболизма глюкозы, а также инсулинорезистентность. Вовлеченность последних в развитие данных заболеваний предполагает, что НАЖБП и ССЗ являются коморбидными состояниями, утяжеляющими течение друг друга, соответственно, корректировка образа жизни, факторов риска и лечение НАЖБП могут позволить снижать риски развития ССЗ. В связи с этим целью настоящего обзора является анализ взаимосвязи НАЖБП и ССЗ, а также обсуждение терапевтических стратегий, в частности перспектив применения урсодезоксихолевой кислоты у пациентов с НАЖБП и ССЗ.

Введение

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – самое распространенное хроническое заболевание печени в мире, поражающее около 25% населения в целом и до 70–90% больных ожирением или сахарным диабетом (СД) [1, 2]. НАЖБП является вторым по распространенности показанием к трансплантации печени и может увеличивать печеночную и непеченочную заболеваемость и смертность [3]. За последние два десятилетия на фоне глобальной распространенности ожирения заболеваемость НАЖБП резко возросла, в особенности среди лиц молодого и среднего возраста [4]. По оценкам зарубежных экспертов, ежегодный прирост с 1990 по 2017 г. составил примерно 1% как у мужчин, так и у женщин [5]. В Российской Федерации, согласно результатам исследования DIREG 1 (2007), распространенность НАЖБП среди амбулаторных пациентов составляла 27%, в последующем исследовании DIREG 2 (2015) – уже 37,3%, показав прирост на 10% за 7 лет [6].

В общей популяции НАЖБП чаще встречается у мужчин, чем у женщин; однако следует отметить, что при разделении на подгруппы в зависимости от наличия/отсутствия избыточного веса в когорте без избыточного веса НАЖБП отмечается чаще у женщин, нежели у мужчин [7]. Кроме того, из-за снижения уровня эстрогена, подавляющего активацию звездчатых клеток и фиброгенез, и повышения уровня тестостерона женщины в пре- и постменопаузальном периодах наиболее уязвимы и имеют повышенный риск развития НАЖБП [8, 9]. Диагностика и профилактика НАЖБП у женщин с данной патологией особенно важны, поскольку у них в 1,5 и 2 раза выше вероятность смертности от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) соответственно [10].

Актуальность проблемы НАЖБП и ее последствий для здоровья не вызывает сомнений. При этом с учетом широкой распространенности кардиометаболического фенотипа полиморбидности и того, что, с одной стороны, пациенты с НАЖБП часто имеют сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, которая не редко служит причиной летального исхода для данной категории больных, с другой – у пациентов с ССЗ часто диагностируется сопутствующая НАЖБП (в особенности у тех, кто имеет конституциональное и/или висцеральное ожирение), в настоящее время активному изучению подлежит взаимосвязь данного заболевания с ССЗ. Так, уже имеются сведения, согласно которым НАЖБП является независимым фактором риска ССЗ [11–13], а также имеет причинно-следственную связь с метаболическим синдромом [14], атеросклерозом и основными сердечно-сосудистыми событиями [2, 15]. Например, в мета-анализе 27 перекрестных исследований показано, что между маркерами атеросклероза (индекс жесткости артерий, толщина комплекса интима-медиа сонных артерий, показатели кальцификации коронарных артерий) и НАЖБП существует тесная взаимосвязь, которая оставалась значительной даже после поправки на наличие метаболического синдрома и традиционных факторов риска [2]. В другом мета-анализе 16 обсервационных исследований установлено, что НАЖБП ассоциирована с повышенным риском развития фатальных и/или нефатальных сердечно-сосудистых событий (отношение шансов [ОШ]=1,64; 95% доверительный интервал [ДИ]: 1,26–2,13; p<0,001) и что степень риска увеличивалась в зависимости от степени тяжести НАЖБП: у пациентов с более «тяжелой» НАЖБП чаще развивались фатальные и нефатальные сердечно-сосудистые события (ОШ=2,58; 95% ДИ: 1,78–3,75; p<0,001) [14].

В качестве основных детерминант взаимосвязи между НАЖБП и ССЗ рассматриваются общие факторы метаболического риска (артериальная гипертензия [АГ], СД, ожирение и дислипидемия) и такие патогенетические механизмы, как системное воспаление, эндотелиальная дисфункция, нарушения липидного обмена (атерогенная дислипидемия) и метаболизма глюкозы, инсулинорезистентность [16, 17]. Вовлеченность последних в развитие данных заболеваний предполагает, что НАЖБП и ССЗ являются коморбидными состояниями, утяжеляющими течение друг друга, соответственно, корректировка образа жизни, факторов риска и лечение НАЖБП могут позволить снизить риски развития ССЗ.

В связи с вышесказанным целью настоящего обзора является анализ взаимосвязи НАЖБП и ССЗ, а также обсуждение терапевтических стратегий, в частности перспектив применения урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) у пациентов с НАЖБП и ССЗ.

Патогенетические механизмы взаимосвязи НАЖБП и ССЗ

Хроническое системное воспаление

Хорошо известно, что системное и сосудистое воспаление приводит к повышенному образованию атеросклеротических бляшек, их дестабилизации и атеротромбозу и выступает в качестве одного из ведущих факторов риска развития атеросклеротических ССЗ. Основным путем возникновения хронического вялотекущего воспалительного процесса при НАЖБП является накопление липидов и/или липопротеинов в паренхиме печени, влияющих на ее функцию, а также последующее неадекватно...

Полякова О.А., Ткаченко Ю.М., Остроумова О.Д.