Язвенный колит и рак толстой кишки: формирование групп риска, скрининг и профилактика

Известно, что язвенный колит (ЯК) ассоциируется с повышением риска рака толстой кишки (РТК). В обзоре рассматриваются факторы риска развития РТК при ЯК (продолжительность заболевания, протяженность воспаления в толстой кишке, первичный склерозируюший холангит и др.), общие принципы скрининга и ведения больных с наличием этих факторов. Приводится информация о молекулярных механизмах возникновения РТК при ЯК и современных методах его диагностики. Обсуждаются подходы к профилактике РТК у больных ЯК (колэктомия, хемопрофилактика). Отмечается, что для предупреждения РТК должна использоваться длительная терапия препаратами 5-аминосалициловой кислоты, в первую очередь месалазином. Перспективным представляется и применение с этой целью урсодеоксихолевой кислоты.

Хорошо известно, что язвенный колит (ЯК) ассоциируется с повышенным риском развития рака толстой кишки (РТК) [2, 4, 8, 22, 29] – считается, что у больных ЯК он в 7–8 раз выше, чем в общей популяции, где частота колоректального рака колеблется в разных странах в пределах от 0,5 до 3 % [21, 26, 36]. Мета-анализ, проведенный по результатам 194 исследований, показал, что заболеваемость РТК при ЯК имеет географические различия, составляя 5/1000 больных в США, 4/1000 – в Великобритании, 2/1000 – в скандинавских странах. Различается она также у взрослых и детей: 3/1000 и 6/1000 в год соответственно [21]. В России частота РТК при ЯК составляет, по данным разных авторов, от 1,6 до 6,1 % [4].

Факторы риска развития РТК

В настоящее время наиболее значимыми независимыми факторами риска колоректальной карциномы при ЯК считаются продолжительность заболевания, протяженность воспаления в толстой кишке и первичный склерозируюший холангит (ПЦХ) [2, 11, 12, 24, 37]. К дополнительным обсуждаемым факторам риска относятся ранний возраст начала заболевания, наличие РТК в семейном анамнезе и дефицит фолиевой кислоты.

Наиболее часто РТК развивается при продолжительности ЯК более 7–8 лет, при большей длительности ЯК риск развития рака увеличивается многократно. Так, по данным мировой статистики, при 5-летнем анамнезе ЯК он составляет 2–3 %, при 10-летнем – 7 %, при 15-летнем – 12 %, при 20-летнем – 23 %, а при продолжительности болезни более 25 лет – 42 % [53]. Однако в некоторых работах эти показатели ниже [37].

Безусловно, наиболее высока вероятность злокачественной трансформации у больных с тотальным ЯК. Если в целом у больных ЯК риск развития РТК в 8 раз превышает популяционный показатель, то при тотальном поражении толстой кишки он выше в 19 раз. При левостороннем ЯК вероятность рака существенно выше, чем при дистальном колите [24, 37]. Считается, что риск малигнизации при тотальном и левостороннем колите значительно различается в первые 10–20 лет течения ЯК, однако при большей продолжительности заболевания частота РТК при этих его формах одинакова [53].

Еще одним важным фактором, способствующим развитию РТК, принято считать ПЦХ, возникающий на фоне ЯК в 2–5 % случаев и являющийся его системным проявлением. Показано, что РТК при тотальном ЯК с ПСХ возникает в 9 % случаев при длительности заболевания 10 лет, в 31 % – при 20-летнем анамнезе и в 50 % – при продолжительности заболевания ЯК более 25 лет (2, 5 и 10 % соответственно при отсутствии ПСХ) [15].

Многие авторы относят к предрасполагающим факторам РТК ранний возраст начала ЯК. Эта точка зрения, разделяемая, однако, не всеми специалистами, базируется на исследованиях, согласно которым через 10 лет от начала ЯК колоректальный рак обнаруживается у 20 % пациентов с дебютом заболевания в возрасте до 15 лет.

Спорадический РТК в семейном анамнезе также повышает риск аденокарциномы при ЯК. Его наличие у любого из родственников повышает риск малигнизации у больного ЯК в 5 раз [21].

Наиболее важным и общепризнанным морфологическим фактором риска и маркером РТК является дисплазия железистого эпителия [1, 18]. При ЯК, в соответствии с классификацией, принятой в 1983 г., выделяют: дисплазию слизистой оболочки толстой кишки низкой и высокой степени, неясные в отношении дисплазии изменения и слизистую оболочку без дисплазии [49].

Гистологическое выявление в толстой кишке очага выраженной дисплазии считается фактором высокого риска РТК и в 43 % случаев ассоциируется с наличием инвазивной карциномы. При низкой степени дисплазии этот показатель снижается до 19 %. Время, в течение которого дисплазия перерождается в карциному, и частота такого перерождения неизвестны. Существуют исследования, согласно которым выявленная дисплазия низкой степени прогрессировала в дисплазию высокой степени и карциному в 29–54 % случаев [19]. Три серии исследований показали, что у 2 % больных карцинома может возникнуть при отсутствии диспластических изменений в слизистой оболочке кишки [10, 19].

Выявить дисплазию в условиях хронического воспаления при активном ЯК и при наличии воспалительных полипов (псевдополипов) весьма затруднительно, поэтому делать это необходимо с особой тщательностью, поскольку налагается очень большая ответственность в плане перспективы оперативного вмешательства. Наличие дисплазии должно быть подтверждено как минимум двумя независимыми морфологами в множественных повторных биоптатах из одного и того же отдела кишки [1, 6]. Особенно трудно обнаружить диспластические изменения низкой степени, которые многие морфологи оценивают как дисрегенераторные и обычно не связывают с риском развития рака [1]. Для ЯК характерна высокая кинетика обновления эпителиальных клеток в связи с язвенными дефектами, что можно рассматривать как нормальный репаративный процесс, однако всегда существует опасность пропустить признаки дисплазии или ранней карциномы в быстро обновляющемся эпителии [1, 28, 30].

В связи с трудностями выявл...

!-->

Н.В. Никитина, Е.А. Белоусова