Задержка (замедление) роста плода: все, что необходимо знать практикующему врачу

В публикации представлен обзор международных клинических рекомендаций, практических руководств и результатов современных доказательных научных исследований, посвященных задержке (замедлению) роста плода (ЗРП), как одной из основных причин гипоксических осложнений у плода и перинатальной гибели. Обоснована необходимость раннего формирования группы беременных высокого риска развития данного осложнения для назначения профилактического лечения, описаны прогностические возможности материнских, биохимических, биофизических маркеров и комбинированных алгоритмов, внедренных в клиническую практику нашей страны. Детально изложены новые, единые для всего мира, диагностические критерии ранней и поздней ЗРП, референсные интервалы фетометрических параметров и предполагаемой массы плода международного проекта INTERGROWTH-21st, рекомендованные международным обществом ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG). Публикуются полученные по результатам крупных европейских исследований и исследований Фонда Медицины Плода референсные интервалы пульсационного индекса маточных артерий, артерий пуповины и церебрально-плацентарного отношения. Представлен стадийный алгоритм наблюдения за случаями ЗРП: частоты проведения допплерометрии и количества оцениваемых сосудов, критериев нормальности компьютеризированной кардиотокографии в зависимости от срока беременности и наличия преэклампсии с определением показаний и выбором метода родоразрешения.
Заключение. Внедрение в ежедневную клиническую практику современных алгоритмов прогнозирования, методов эффективной профилактики, унифицированных критериев диагностики и принципов ведения случаев ЗРП, базирующихся на результатах исследований с высоким уровнем достоверности доказательств, будет являться базой для значительного снижения уровня перинатальной заболеваемости и смертности.

Задержка (замедление) роста плода (ЗРП), как один из «больших акушерских синдромов» [1], является патофизиологическим состоянием, многократно увеличивающим риски перинатальной смертности при данной [2] и даже при последующих беременностях у матери [3]. ЗРП, обусловленная нарушением функции плаценты, является причиной каждого третьего случая антенатальной гибели [4], общее число случаев которой в мире достигает 2,4–3,0 млн в год и не имеет значимой тенденции к снижению [5, 6]. Ретроспективное исследование McEwen et al. (2018) [7] на когорте более 35 000 детей подтвердило, что максимум частоты перинатальной смертности приходится на случаи ЗРП, и дополнительно продемонстрировало, как показатель перинатальной смертности снижался на 4% с каждым процентилем увеличения веса при рождении с минимальными показателями при весе новорожденного между 50 и 93 процентилями.

Актуальность описанных состояний для Российской Федерации подтверждает факт, что в нашей стране в 2018 г. родились мертвыми 8788 детей, из них умерли до начала родовой деятельности 8071 ребенок; из общего числа родившихся живыми замедление роста имели 6,2% (98 262 ребенка), внутриутробную гипоксию и асфиксию в родах – 4,9% (77 348 детей) [8].

В связи с отсутствием доказательно эффективных методов лечения ЗРП [9] только своевременное, нередко досрочное, родоразрешение является профилактикой антенатальной гибели. Однако ятрогенная недоношенность становится причиной развития у ребенка множественных кардиопульмонарных, неврологических, офтальмологических и гастроинтестинальных осложнений как после рождения, так и в последующем [10, 11].

Для максимально возможного снижения частоты ЗРП, необоснованных досрочных родоразрешений и обусловленной обеими причинами перинатальной гибели необходимо внедрение в клиническую практику алгоритмов прогнозирования, профилактики, диагностики и ведения ЗРП, основанных на самых современных доказательных исследованиях.

Профилактика задержки (замедления) роста плода

В популяционном исследовании Gardosi et al. (2013) [2] установлено, что большинство смертельных исходов, связанных с ЗРП, потенциально могут быть предотвращены за счет лучшей оценки факторов риска и усиления контроля за пациентками группы высокого риска. В связи с отсутствием доказательных данных о наличии специфического лечения [9, 12] в мировой литературе большое вниманием уделяется профилактическому назначению низких доз аспирина пациенткам группы высокого риска. К примеру, Roberge et al. (2017) [13] в систематическом обзоре и метаанализе 45 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, включающих в общей сложности 20 909 пациенток, установили, что в случаях начала приема 50–150 мг аспирина в сроки ≤16 недель беременности было выявлено значительное снижение частоты ЗРП (отношение шансов 0,56; ДИ 0,44–0,70). Напротив, при начале приема аспирина после 16 недель беременности был выявлен незначительный эффект либо полное отсутствие влияния на частоту данного осложнения. С учетом всех опубликованных научных данных клинические рекомендации США [14], Великобритании [15], Канады [16], Ирландии [17], Франции [18] и Германии [19] поддерживают идею необходимости раннего выявления пациенток группы высокого риска. Большинство из указанных руководств [15–19], исключая США, рекомендуют профилактическое применение аспирина для пациенток группы высокого риска с обязательным началом лечения до 16 недель беременность

Прогнозирование задержки (замедления) роста плода

Для корректного формирования группы высокого риска необходима тщательная оценка факторов риска развития нарушений функционирования маточно-плацентарной системы: материнских и плацентарных. Болезни плода: хромосомные и генетические аномалии, внутриутробное инфицирование также могут быть причиной задержки роста неплацентарного генеза, описываются в соответствующих тематических публикациях и не будут освещаться в настоящем обзоре [20, 21].

Перечень материнских факторов риска очень значителен, к таковым относятся: неевропейская раса, антропометрические особенности (низкий вес и рост), возраст менее 18 и старше 35–40 лет, никотиновая и алкогольная зависимость, сахарный диабет, системная красная волчанка, хроническая артериальная гипертензия, заболевания почек, антифосфолипидный синдром, первая беременность и беременность, наступившая в результате стимуляции овуляции и ЭКО, короткий или длинный интергенетический период, рождение самой беременной с малым весом, акушерский анамнез, отягощенный рождением маловесного ребенка, антенатальной гибелью [22].

Однако популяционные исследования продемонстрировали низкую эффективность прогнозирования ЗРП на основании исключительно материнских факторов риска [23], что определило необходимость поиска маркеров I триместра, свидетельствующих о нарушении формирования плаценты. К биохимическим маркерам, изучаемым в контексте ЗРП, относятся множественные показатели, определяемые в крови беременных, из которых наиболее изученными являются ассоциирован...

Ярыгина Т.А., Гус А.И.