Зависимость развития инсульта от артериальной гипертензии и вопросы выбора антигипертензивной терапии

Результаты многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что артериальная гипертензия (АГ) является основным фактором риска возникновения инсульта. Степень повышения артериального давления (АД) определяет тяжесть течения инсульта и развитие его фатальных осложнений. По данным различных исследований, у 95 % пациентов, умерших от мозгового инсульта, имеет место АГ. С учетом значения ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в развитии инсульта препаратами выбора при лечении больных, перенесших инсульт, являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Артериальная гипертензия и инсульт

Каждый второй инсульт возникает вследствие повышения артериального давления (АД) независимо от пола и возраста [1]. У лиц с артериальной гипертензией (АГ) вероятность развития мозгового инсульта (МИ) в 3–4 раза выше, чем у «нормотоников» [4]. В целом риск развития сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность, облитерирующий процесс в периферических артериях) имеет более сильную корреляцию с уровнем систолического АД (САД), чем диастолического (ДАД), во всех возрастных группах. Повышение САД и ДАД вносят различный вклад в риск МИ. Даже небольшое увеличение САД, в среднем на 2 мм рт. ст., приводит к 10 %-ному возрастанию риска МИ [3]. Повышение САД ≥ 140 мм рт. ст. при нормальном или сниженном ДАД, проявляющееся изолированной систолической АГ, служит наиболее распространенной формой АГ у пожилых людей, а также основным фактором риска развития МИ и других сердечно-сосудистых осложнений в этой возрастной группе [5]. Установлено, что изолированная систолическая АГ увеличивает смертность от сердечно-сосудистой патологии в 2–5 раз и общую смертность на 51 % по сравнению с таковой у лиц, имеющих нормальные цифры АД.

Важным показателем состояния сосудистой стенки и прогностическим признаком развития и течения МИ является пульсовое давление (ПД), рассчитываемое как разность между уровнями САД и ДАД. ПД рассматривается как маркер жесткости сосудистой стенки крупных артерий [6] и свидетельствует о возрастных изменениях в этих сосудах [7]. Увеличение ПД связано с высокой частотой каротидного стеноза [8, 9], снижением уровня мозгового кровотока [10, 11] и считается независимым предиктором высокой смертности при МИ [12, 13], особенно у пожилых людей [14]. Повышение ПД на 10 мм рт. ст. связано с 11 %-ным увеличением риска МИ [15].

Мета-анализ 61 исследования (более 1 млн пациентов, средний период наблюдения – 12 месяцев) показал, что снижение САД на 2 мм рт. ст. сопровождается уменьшением смертности от ишемической болезни сердца на 7 % и от МИ – на 10 % [3]. По результатам мета-анализа, коррекция САД приводила к уменьшению риска развития инсульта, прежде всего геморрагического.

Лучший предупреждающий эффект от антигипертензивной терапии (АГТ) наблюдается у пациентов с отсутствием в анамнезе транзиторных ишемических атак и/или МИ, т.е. в первичной профилактике инсульта (ППИ), а также у лиц моложе 60 лет. С возрастом связь между снижением АД и уменьшением риска развития МИ ослабевает [16].

Неоднозначность представления о целевом уровне АД

Несмотря на неопровержимые доказательства того, что АГ является важнейшим фактором риска МИ, до недавнего времени ни в одном рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) не были представлены данные по т.н. целевому уровню АД для эффективной профилактики инсульта [17]. Единственными на сегодняшний день являются результаты РКИ SPS3 (Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes), представленные в 2013 г. на Международной конференции по инсульту (ISC – International Stroke Conference). В исследование были включены 3020 пациентов из 81 центра, средний возраст составил около 63 лет. Достижение целевого уровня САД ниже 130 мм рт. ст. привело к достоверному снижению относительного риска геморрагического инсульта (относительный риск [ОР] = 0,37; р = 0,03) на 60 %, а также продемонстрировало тенденцию к уменьшению частоты ишемического инсульта (ОР = 0,84; р = 0,19). Для определения целевого уровня АД в Национальных рекомендациях по кардиоваскулярной профилактике, разработанных Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов в 2011 г. [18] и обновленных в 2013 г., руководстве по диагностике и терапии АГ Европейского общества по артериальной гипертензии ESH (European Society of Hypertension) и Европейского кардиологического общества ESC (European Society of Cardiology) [19] предлагается при назначении АГТ учитывать наличие или отсутствие других факторов риска сосудистых осложнений, сопутствующих заболеваний и органных повреждений. Рекомендуемый уровень САД при лечении всех пациентов с АГ, кроме лиц пожилого возраста с высоким исходным САД, составляет < 140 мм рт. ст. Предпочтительным целевым уровнем ДАД остается < 90 мм ...

К.С. Мешкова, В.В. Гудкова, Л.В. Стаховская