Злоупотребление бензодиазепиновыми транквилизаторами при пограничных психических расстройствах (обзор литературы)

В обзоре приведены данные о чрезвычайно широком, но далеко не всегда оправданном применении бензодиазепиновых транквилизаторов (БДТ). Подчеркивается, что продолжительность курса терапии БДТ не является единственным и решающим фактором, определяющим развитие злоупотребления ими. Оно чаще развивается у отдельных групп пациентов с пограничными психическими расстройствами, характеризующимися определенным сочетанием преморбидных личностных черт, ведущей психопатологической симптоматики и социо-демографических показателей.

Данные о потреблении бензодиазепиновых транквилизаторов (БДТ) свидетельствуют о том, что до настоящего времени они остаются наиболее часто назначаемыми психотропными средствами [60]. Одновременно неуклонно растет число фактов, свидетельствующих о возможности развития осложнений при их длительном приеме. Наиболее серьезными из них являются злоупотребление и лекарственная зависимость [1, 4, 5, 12, 18, 37]. Производные бензодиазепина помимо отчетливого терапевтического действия, отмечаемого всеми исследователями, обладают рядом побочных свойств, включая т. н. аддиктивный потенциал¹, следствием чего является риск формирования злоупотребления и лекарственной зависимости [1, 4, 5, 12, 53].

Понятие лекарственного злоупотребления (психологические аспекты)

Традиционно в психиатрии под “злоупотреблением” подразумевается преклинический этап, предшествующий формированию признаков зависимости, когда потребление психоактивного вещества (ПВ) еще не носит систематического характера, но препарат принимается не с медицинской, а с наркотической целью. Реже этим термином обозначается существенное превышение терапевтических дозировок лекарственных средств при самолечении, например инсомнии, тревоги, депрессии.

Для обозначения злоупотребления ПВ в разное время предлагались различные термины: “наркотизм” [14], “токсикоманическое поведение” [11], “эпизодическое злоупотребление” [19] и др. Подобным образом большое число равнозначных терминов, например drug use, drug abuse², используется и зарубежными авторами в отличие от drug dependence³, когда зависимость уже сформировалась. В последние годы традиционным стало использование термина “аддиктивное поведение”⁴, под которым стали понимать поведенческие стереотипы злоупотребления различными веществами, изменяющими психическое состояние до того, как к ним сформировалась зависимость [17, 41, 46].

До настоящего времени отмечается тенденция к преимущественно дихотомическому противопоставлению приема лекарственных препаратов по медицинским показаниям (medical use)⁵ употреблению их с токсикоманическими целями (abuse, street use, illicit use)⁶.

Иногда для обозначения злоупотребления используется термин “привыкание”⁷, подразумевающий исходя из контекста либо психологическую зависимость, проявляющуюся в поведении, ориентированном на поиск препарата, либо физическую зависимость, толерантность и связанное с этим расстройство физического и психического здоровья. Чаще всего этот термин подразумевает привычное употребление лекарственных средств, например снотворных при инсомнии, бензодиазепинов при тревоге и т. д., пациентами, страдающими какими-либо психическими или сомато-неврологическими заболеваниями, обычно при самолечении. Возможно некоторое повышение толерантности вследствие превышения терапевтических дозировок, однако целью приема препарата является не наркотическое воздействие, а стремление купировать какие-либо тягостные для больного психические или болевые расстройства. Иногда таких пациентов называют “токсикоманами поневоле”, хотя это и неверно, т. к. здесь нет совокупности симптомов и синдромов, свойственной наркоманической (токсикоманической) зависимости.

Во многих концепциях аддиктивного поведения фигурирует понятие “влечение” как центральная проблема большинства людей, склонных к зависимости и злоупотребляющих ПВ. Существуют отдельные исследования, посвященные изучению формы и функции влечения в формировании расстройств приема ПВ.

Tiffany S.T. и Drobes D. J. (1991) описали когнитивную модель злоупотребления, в которой влечение понимается как сочетание вербальных, соматовисцеральных и поведенческих реакций, поддержанных неавтоматическими когнитивными процессами [56]. Эта модель в отличие от большинства существующих концепций влечения подразумевает, что процессы контроля над приемом препарата могут работать независимо от влечения. Согласно мнению авторов, влечение, вероятно, представляет собой когнитивно обусловленное действие неавтоматических процессов, направленных на поддержание или блокирование выполнения высокоавтоматизированного поведения при употреблении препарата, что подтверждается психофизиологическими экспериментами с определением “времени реакции”.

Существует мнение, что влечение и тяга к ПВ могут сохраняться в течение долгих месяцев и даже лет после последнего приема препарата. Влечение вообще понимается как субъективное, мотивационное состояние, ответственное за употребление ПВ. То есть предполагается, что влечение является прямой причиной продолжающегося приема ПВ и необходимым пусковым механизмом для всех случаев повторения [9, 31].

В различных работах приводится дифференциация вариантов аддиктивного поведения в зависимости от типа употребляемого вещества с использованием клинических, динамических и поведенческих подходов. Битенский В.С. и соавт. (1991), применяя одномоментное клиническое описание, выявляют два варианта аддиктивного поведения [11]. При первом (“полисубстантное аддиктивное поведен...

!-->

О.И. Михайлова