Значение ФНО-α в патогенезе белково-энергетической недостаточности у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом

Исследование выполнено на базе кафедры нефрологии и диализа ФПО ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия Цель исследования. Оценить связь между уровнем фактора некроза опухоли α (ФНО-α) в сыворотке крови с показателями белково-энергетической недостаточности у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом (ПГ). Материал и методы. Обследованы 645 пациентов, получающих лечение ГД, среди них 300 мужчин и 345 женщин в возрасте 56,8±12,8 года. Все больные получали лечение программным ГД в течение 8,4±5,3 года. Оценку нутриционного статуса с целью диагностики белково-энергетической недостаточности (БЭН) проводили с помощью метода, предложенного ISRNM (InTeRnATIOnAl SOcIeTy Of RenAl NUTRITIOn And MeTAbOlISm). Определение уровня ФНО-α в сыворотке крови проводили посредством метода, основанного на трехстадийном «сэндвич»-варианте твердофазного иммуноферментного анализа с применением моно- и поликлональных антител к ФНО-α с использованием коммерческого набора «альфа-ФНО ИФА-БЕСТ», фирмы Вектор-Бест, Россия, в соответствии с инструкцией производителя. Референсные значения для ФНО-α составили 0–8,1 пг/мл. Результаты. Распространенность БЭН, диагностированной по методу ISRNM, составила 24,9% (160 пациентов). Средние значения ФНО-α у пациентов без признаков БЭН составили 7,11±3,02, а у пациентов с БЭН более чем в 2 раза выше − 19,5±5,9 (P<0,001). У пациентов с повышенным уровнем ФНО-α были выявлены статистически значимо более низкие значения основных показателей БЭН (индекс массы тела, индекса массы скелетной мускулатуры, процентное содержание жировой массы тела, а также общего белка, альбумина, преальбумина, общего холестерина, трансферрина и числа лимфоцитов крови), чем у пациентов с нормальным уровнем ФНО-α. В ходе исследования достоверной взаимосвязи адекватности дозы ГД (SPKT/V) и уровнем ФНО-α выявлено не было, что подтверждается, в частности величиной коэффициента корреляции Спирмена (RS=0,012; р=0,754). При этом не было выявлено связи между уровнем ФНО-α и длительностью ГД (RS=0,038; р=0,328). Заключение. Распространенность БЭН, диагностированной по методу ISRNM, у пациентов, получающих лечение программным ГД, составила 24,9%. Повышение уровня ФНО-α в сыворотке крови может являться важным патогенетическим звеном в развитии БЭН у пациентов, получающих лечение программным ГД.

Важной особенностью нутриционного статуса пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих терапию программным гемодиализом (ГД), является широкая распространенность белково-энергетической недостаточности (БЭН) [1]. Наличие БЭН оказывает значимое негативное воздействие на качество жизни и выживаемость пациентов данной когорты [2, 3]. В повседневной врачебной практике БЭН традиционно ассоциируется с несбалансированностью питания. Однако в настоящее время большинство исследователей признают ее мультифакторный характер при относительно редкой встречаемости изолированных диетических нарушений [4, 5]. В связи с этим в план обследования диализного больного целесообразно включать методики, позволяющие оценивать весь спектр возможных причин БЭН. Только такой подход позволит проводить адекватную коррекцию этого прогностически неблагоприятного состояния.

Основными причинами БЭН являются снижение потребления основных нутриентов, увеличение их потерь, метаболические нарушения, свойственные самой терминальной почечной недостаточности, а также влияние факторов, связанных с процедурой ГД [4, 5]. Не менее важной представляется роль хронического воспаления [6, 7]. При этом провоспалительные цитокины, средние концентрации которых в 7 раз выше, чем у здоровых лиц, оказывают активное воздействие на метаболизм, в результате чего развиваются анорексия, увеличение расходования энергии, а также снижение содержания жировой и мышечной масс в организме [8, 9].

Выше отмеченные изменения полностью напоминают метаболические нарушения, ведущие к развитию БЭН, наблюдаемой у гемодиализных пациентов. Эти данные, равно как и тот факт, что хроническое воспаление и БЭН весьма распространены среди гемодиализных пациентов и имеют тенденцию к сосуществованию [10, 11], привели к мнению, что хроническое воспаление, наблюдаемое у гемодиализных пациентов, является одним из причинных факторов развития БЭН у пациентов этой группы [6, 7].

В ходе данной работы нами была проанализирована роль одного из наиболее значимых провоспалительных цитокинов – фактора некроза опухоли α (ФНО-α) в развитии БЭН у пациентов на ГД.

Цель исследования: оценить связь между уровнем ФНО-α в сыворотке крови с показателями белково-энергетической недостаточности у пациентов, получающих лечение ПГ.

Материал и методы

Обследованы 645 пациентов, получавших лечение ГД, среди них 300 мужчин и 345 женщин. Средний возраст на момент начала исследования составил 56,8±12,8 года (средний возраст женщин – 58,4±12,7 года, средний возраст мужчин – 54,9±12,8 года; p<0,001). Все пациенты получали лечение бикарбонатным ГД на аппаратах «искусственная почка» с использованием воды, подвергнутой глубокой очистке методом реверсивного осмоса, капиллярных диализаторов площадью 1,7–2,1 м2. Сеансы ГД проводили 3 раза в неделю по 4,0–5,5 часов, средняя длительность заместительной почечной терапии составила 8,4±5,3 года. Критерий включения в исследование: хроническая болезнь почек С5д. Критериями исключения были длительность ГД-терапии менее 1 года, госпитализация по любому поводу или признаки острого инфекционного процесса в течение последних 3 месяцев, наличие сахарного диабета. Основным заболеванием, приведшим к терминальной почечной недостаточности, являлся хронический первичный гломерулонефрит (51,4%).

Всем пациентам было проведено традиционное клиниколабораторное обследование. По результатам лабораторного обследования группа в целом характеризовалась предельно допустимым уровнем показателей белкового обмена – общий белок в сыворотке крови – 67,9±4,6 г/л (у женщин – 68,6±4,1 г/л, у мужчин – 66,1±4,7 г/л; p<0,01), альбумин в сыворотке крови – 37,5±3,4 г/л (у женщин – 37,8±3,7 г/л, у мужчин – 35,6±4,2 г/л; p<0,01), преальбумин в сыворотке крови – 32,4±1,2 мг/дл (у женщин – 32,9±1,5 мг/дл, у мужчин – 31,4±1,4 мг/дл; p<0,01), начальным снижением уровня трансферрина сыворотке крови – 1,94±0,37 г/л (у женщин – 1,94±0,51 г/л, мужчин – 1,93±0,42 г/л; p=0,272), нормальным уровнем общего холестерина сыворотке крови – 4,5±1,2 ммоль/л (у женщин – 4,7±1,2 ммоль/л, у мужчин – 4,4±1,0 ммоль/л; p<0,001), значительно повышенным уровнем С-реактивного белка (СРБ) – 7,7±4,2 мг/л (у женщин – 6,8±3,1 мг/л, у мужчин – 8,1±4,2 мг/л; p<0,01). По данным клинич...

Яковенко А.А., Лаврищева Ю.В., Румянцев А.Ш., Бельских А.Н.