Значение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в предтестовой оценке ишемической болезни сердца

Аннотация. Существует ряд показателей, способных модифицировать первичное значение предтестовой вероятности (ПТВ) ишемической болезни сердца (ИБС), в том числе факторы риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и кальциноз коронарных артерий (КА). Цель – анализ ФР ССЗ у пациентов с различной ПТВ ИБС. Материал и методы. В исследование был включен 141 пациент (81 мужчина и 60 женщин) в возрасте 40–75 лет (средний возраст 62,6±8,3 лет) с подозрением на ИБС. Всем участникам проводились расчет ПТВ, стандартный физикальный осмотр и лабораторное обследование, анализировалось наличие ФР CCЗ. По результатам ПТВ были сформированы 2 группы: с низкой (<15%) и промежуточной (≥15%) ПТВ. Для оценки поражения КА выполнялась МСКТ-коронарография, кальциевый индекс (КИ) рассчитывался по шкале Агатстона. Результаты. Среди пациентов с низкой ПТВ (n=84) наличие 0–1 ФР было отмечено у 36,9% пациентов с необструктивными коронарными стенозами (1-я подгруппа) и только у 5,3% пациентов со стенозами ≥50% (2-я подгруппа); во 2-й подгруппе наличие 3–4 ФР встречалось у 52,6% больных, тогда как в 1-й подгруппе – только у 21,5% (р=0,01). В данной группе КИ <100 имели 84,6% пациентов 1-й подгруппы, обратная картина получена среди пациентов 2-й подгруппы: у 89,5% был выявлен КИ >100. Во 2-й группе с промежуточной ПТВ (n=57) отмечено преобладание 3–4 ФР у пациентов со стенозами КА ≥50% по сравнению с лицами без значимых стенозов (45,8 и 18,2% соответственно, р=0,03). Экстремально высокий КИ (≥400) наблюдался у 58,3% больных с обструктивными стенозами, тогда как у 72,8% пациентов со стенозами <50% не было значимой коронарной кальцификации (в том числе 36,4% человек имели КИ=0). Заключение. Пациенты с низкой ПТВ ИБС и одним ФР, как правило, не имеют обструктивных стенозов КА, а при наличии 3–4 ФР значимые коронарные стенозы встречаются существенно чаще. КИ ≥100 может служить показанием для дальнейшего обследования пациента при низкой вероятности ИБС, а КИ <100 ассоциирован с отсутствием обструктивных коронарных стенозов как при низкой, так и промежуточной ПТВ ИБС.

ВВЕДЕНИЕ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. Преобладающим симптомом у пациентов с подозрением на это заболевание является боль в груди, манифестация которой сигнализирует о необходимости проведения диагностических мероприятий с целью установления или исключения диагноза ИБС.

Важный начальный этап диагностики при подозрении на ИБС – расчет предтестовой вероятности (ПТВ) обструктивной формы болезни. Основываясь на этой вероятности, принимается решение о необходимости проведения диагностических тестов для установления диагноза, оценки риска будущих сердечно-сосудистых событий и выбора тактики ведения пациентов.

В российских клинических рекомендациях по стабильной ИБС от 2020 г. всем пациентам рекомендован расчет ПТВ на основании пола, возраста и характера болевого синдрома [1]. Если ПТВ составляет <15%, считается обоснованным не проводить специфические диагностические тесты – неинвазивные нагрузочные и визуализирующие методы, включая коронароангиографию. Выполнение неинвазивных визуализирующих нагрузочных тестов (стресс-эхокардиографии или позитронно-эмиссионной томографии миокарда или однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с функциональными пробами) рекомендуется при значении ПТВ >15%.

Существует ряд показателей, способных модифицировать (повышать или снижать) первичное значение ПТВ, в том числе факторы риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и кальциноз коронарных артерий (КА). В то же время нет четких указаний о том, насколько конкретно корректируется ПТВ у пациентов при наличии различных факторов и их сочетаний.

Целью настоящего исследования стал анализ факторов сердечно-сосудистого риска у пациентов с различной ПТВ ИБС и их роль в предтестовой оценке вероятности этого заболевания.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследован 141 пациент (81 (57,4%) мужчина и 60 (42,6%) женщин) с подозрением на ИБС в возрасте 40–75 лет (средний возраст 62,6±8,3 лет). Все включенные в исследование пациенты впервые обратились амбулаторно с жалобами на повторяющийся болевой синдром в грудной клетке.

Критериями исключения из исследования были острый коронарный синдром, ранее перенесенный инфаркт миокарда, реваскуляризация коронарных артерий в анамнезе, наличие системных воспалительных и онкологических заболеваний.

На первом этапе всем пациентам проводились сбор жалоб (оценка болевого синдрома в грудной клетке) и анамнеза, расчет ПТВ, физикальное и лабораторное обследование. Характер болевого синдрома оценивался как типичная стенокардия, атипичная стенокардия, неангинозная боль и одышка при нагрузке. Всем участникам рассчитывалась ПТВ ИБС в соответствии с российскими клиническими рекомендациями по стабильной ИБС от 2020 г. По результатам ПТВ больные были разделены на 2 группы: первую составили пациенты с низкой ПТВ (<15%), во вторую вошли больные с промежуточным значением этого показателя (≥15%).

У всех больных анализировалось наличие следующих ФР ССЗ: артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД), дислипидемии, курения. АГ определялась при наличии хотя бы одного из следующих параметров: систолическое артериальное давление ≥140 мм рт.ст.; диастолическое артериальное давление ≥90 мм рт.ст.; ранее поставленный диагноз АГ; прием антигипертензивной терапии. Наличие СД оценивалось по уровню гликированного гемоглобина ≥6,5% или ранее поставленному диагнозу СД. Дислипидемия устанавливалась при уровне общего холестерина >4,9 ммоль/л, холестерина липопротеинов низкой плотности >3,0 ммоль/л, а также в случае приема статинов. Курение в анамнезе в течение последних 6 мес расценивалось как активное курение.

На следующем этапе всем пациентам выполнялась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) КА. Критерием обструктивного поражения служило выявление стеноза ≥50% в одной или более КА. В каждой группе участников исследования были выделены по 2 подгруппы: 1-я – больные с отсутствием изменений или минимальным стенозом КА (0–49%), 2-я – пациенты со значимыми стенозами (≥50%). Кальциевый индекс (КИ) рассчитывался по шкале Агатстона, существенной коронарной кальцификацией считался КИ ≥100.

Статистический анализ данных осуществлялся с использованием пакета MS Excel. Распределения качественных признаков представлены в виде абсолютного числа наблюдений (n) и доли (%) от общего числа пациентов в группе. Для сравнения номинальных величин применялся метод анализа таблиц сопряженности «2 на 2» с использованием критерия χ2. Для сравнения количественных величин использоваллся критерий Манна–Уитни. Во всех случаях проверки гипотез различия считались статистически значимыми при величине p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Низкая ПТВ ИБС была выявлена у 84 пациентов (средний возраст 60,2±8,7 лет). Среди них оказалось 30 (35,7%) мужчин, средний возраст которых составил 52,6±6,2 лет (все мужчины были моложе 60 лет). В свою очередь, 54 женщины (64,3%) с низким ПТВ ИБС были старше и имели средний возраст 64,4±6,8 лет, при этом только 13 из них (24,1%) были моложе 60 лет. По клинической картине у большинства больных (83,3%) отмечались неангинальный болевой синдром (кардиалгия) или одышка.

В группе пациентов с низкой ПТВ наличие изучаемых ФР ССЗ наблюдалось у 82 пациентов (97,6%). Среди ФР преобладали АГ и дислипидемия (у 76,2 и 83,3% пациентов соответственно). По количеству ФР между мужчинами и женщинами значимых различий не было: среднее количество ФР на человека в мужской популяции составило 1,97, в женской – 1,98.

Согласно результатам МСКТ КА, большинство пациентов в данной группе (77,4%) имело необструктивное поражение КА (0–49% – 1-я подгруппа), значимые стенозы КА (≥50% – ...

15%),>15%,>

Г.Е. Ройтберг, И.Д. Сластникова, О.О. Шархун, А.Ш. Давыдова