Значение химиопрофилактики туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией

Развивающаяся эпидемия ВИЧ-инфекции играет значительную отрицательную роль в развитии эпидемической ситуации по туберкулезу (ТБ). Особое значение для больных ВИЧ-инфекцией имеют диагностика и лечение латентной туберкулезной инфекции ввиду высокого риска заболевания активными формами ТБ. В связи с эти велика роль химиопрофилактики среди данной категории пациентов, позволяющей снизить риск заболевания ТБ на 90%. В статье представлены данные о роли химиопрофилактики ТБ у больных ВИЧ-инфекцией в настоящее время в условиях распространения лекарственно-устойчивого ТБ. В сложившихся условиях низкий охват ВИЧ-инфицированных пациентов химиопрофилактикой ТБ способствует увеличению числа впервые заболевших ТБ, ухудшая общую эпидемическую ситуацию в стране. Подчеркнуто значение доступных и удобных схем химиопрофилактики ТБ и купирования нежелательых реакций.

В настоящее время в России, как и во всем мире, наблюдаются две взаимосвязанные эпидемии: туберкулез (ТБ) и ВИЧ-инфекция, которые имеют, по мнению многих исследователей, существенную тенденцию к росту. В связи с этим ВОЗ и ООН расценивают оба заболевания как глобальные проблемы не только для здравоохранения, но и для всего общества.

В Российской Федерации стабилизировать эпидемическую ситуацию по ВИЧ-инфекции, в отличие от ситуации по ТБ, не удается, и в таких условиях ВИЧ-инфицированные становятся приоритетной группой риска по заболеванию ТБ. По данным О.Б. Нечаевой [1], риск заболевания ТБ среди них в 20–37 раз выше, чем среди неинфицированных.

На сегодняшний день базовая стратегия по снижению заболеваемости ТБ, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, основывается на принципах профилактики ТБ и лечения ВИЧ/СПИДа и включает сотрудничество в рамках национальных программ по борьбе с ВИЧ-инфекцией и ТБ [2]. Организация и проведение профилактики ТБ определены постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22.10.2013 № 60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил» СП 3.1.2., 3114-13 «Профилактика туберкулеза» (зарегистрировано в Минюсте России 6.05.2014 № 32182)1.

В ряде случаев у инфицированного МБТ человека развивается состояние, которое не является заболеванием и определяется как латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ). Переход из латентной в активную форму заболевания зависит от ряда факторов, главным из которых является состояние иммунной системы. Для выявления ЛТИ в РФ применяют кожные пробы и тесты, основанные на фиксации освобождаемого гамма-интерферона. Особое значение выявление ЛТИ имеет для больных ВИЧ-инфекцией, так как у них значительно выше риск заболевания активными формами ТБ. Считается, что у таких больных риск развития ТБ первоначально составляет 10% и каждый год увеличивается на 10%. Особенно высок он при иммуносупрессии. Исследования показали, что, например, в США риск заболевания ТБ у ВИЧ-инфицированных пациентов составлял 8% [3].

По мнению многих авторов, одним из важнейших путей снижения риска заболевания ТБ среди больных ВИЧ-инфекцией является качественно проведенная химиопрофилактика [3, 4]. Эта стратегия была рекомендована ВОЗ и Объединенной программой ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) еще в 1998 г. и в дальнейшем была включена в ряд руководств и рекомендаций ВОЗ. Выполнение этих рекомендаций предполагает тесное сотрудничество в рамках программ борьбы с ТБ и ВИЧ-инфекцией на всех уровнях.

Согласно рекомендациям ВОЗ (2014), взрослым и подросткам, живущим с ВИЧ, при неизвестном или положительном результате туберкулиновой кожной пробы и малой вероятности наличия активного ТБ, независимо от уровня иммуносупрессии, следует назначить профилактическое лечение изониазидом в течение не менее 6 мес. Профилактическое лечение также нужно назначать тем, кто получает антиретровирусную терапию (АРТ), кто ранее лечился от ТБ и беременным (настоятельная рекомендация, высокое качество научных данных).

По данным V. Smieja и соавт. [5], своевременная химиотерапия ТБ у больных ВИЧ-инфекцией, имеющих ЛТИ, на 90% уменьшает риск развития активной формы заболевания и является ключевым фактором предупреждения распространения ТБ среди данной категории больных.

Для проведения профилактической химиотерапии важна организация мероприятий по выявлению ТБ среди ВИЧ-инфицированных пациентов в специализированных медицинских учреждениях по профилактике и борьбе со СПИДом, позволяющая выявить 3 группы больных:

• 1-я группа – больные, у которых выявлен ТБ, нуждающиеся в проведении противотуберкулезной терапии;
• 2-я группа – больные ВИЧ-инфекцией, инфицированные М. tuberculosis, не имеющие клинических проявлений заболевания и нуждающиеся в проведении химиопрофилактики;
• 3-я группа – больные ВИЧ-инфекцией, не инфицированные М. tuberculosis и не нуждающиеся в химиопрофилактике.

Учитывая широкое распространение ТБ в субъектах РФ, доля больных ВИЧ-инфекцией, не инфицированных М. tuberculosis, должна быть низкой, составляющей менее 5–10% от их общего числа. Поэтому доля ВИЧ-инфицированных пациентов, нуждающихся в химиопрофилактике ТБ, должна составлять не менее 70% от их общего числа, однако в нашей стране этот показатель значительно ниже.

Проведенные исследования показали, что в 18 субъектах РФ с высоким уровнем распространения ВИЧ-инфекции и ТБ (Уральский, Северо-Западный, Приволжский, Сибирский федеральные округа) сложилась неблагоприятная ситуация с организацией проведения химиопрофилактики ТБ среди ВИЧ-инфицированных. Так, в 2014 г. в регионах охват химиопрофилактикой ТБ составил всего 5,7%. Более высокие показатели зарегистрированы только в Ирку...

Русских О.Е.