Значение осмотра кожи и ее придатков в диагностике ревматических заболеваний

Аннотация. В обзоре дана подробная характеристика кожных проявлений ревматических заболеваний, рассмотрен патогенез их развития. Детально описываются изменения кожи и ее придатков при ревматической лихорадке, ревматоидном артрите, системной красной волчанке, узелковом полиартериите, системном склерозе, дерматомиозите и других, в том числе редких патологиях опорно-двигательного аппарата. Правильная интерпретация кожных симптомов, сопровождающих эти заболевания, может способствовать повышению эффективности диагностики и лечения, предупреждению осложнений и инвалидизации больных. С учетом вышесказанного особую актуальность в выявлении изменений кожи и ее придатков при ревматических патологиях имеет один из физикальных методов – осмотр пациента.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Научные разработки последних лет вселяют надежду на успех в области диагностики, лечения и реабилитации ревматических заболеваний на ранних стадиях, в том числе потому, что именно раннее выявление этих патологий служит определяющим фактором благоприятного прогноза [1]. Ревматические заболевания могут начинаться в любом возрасте, но, как правило, дебютируют в молодости. Системность поражения, хроническое, неуклонно прогрессирующее течение, развитие стойкой постоянной нетрудоспособности и жизнеугрожающих осложнений являются теми особенностями заболеваний опорно-двигательного аппарата, которые делают крайне актуальным вопрос их своевременной диагностики и адекватного лечения.

Ведущим клиническим проявлением ревматических заболеваний выступает суставной синдром, однако наряду с ним большого внимания заслуживают и экстраартикулярные симптомы, такие как вовлечение кожи и ее придатков, которые могут свидетельствовать о генерализованной воспалительной реакции [2, 3]. Кожные проявления при ревматических патологиях разнообразны и зачастую отражают активность основного заболевания, эффективность проводимого лечения и позволяют оценить прогноз; кроме того, они могут быть результатом побочного действия назначаемых препаратов, что также является важной информацией для клинициста [4]. Например, известно, что длительное применение таких лекарственных средств, как пеницилламин, аллопуринол, тиазидные диуретики, кеторолак, препараты золота, сульфаниламиды, фенитоин, пенициллины, амфетамин, может служить причиной развития васкулита [5].

Отметим, что при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, дерматомиозите и других системных заболеваниях соединительной ткани именно поражения кожи часто выступают первыми симптомами болезни, в связи чем особую значимость при обследовании пациентов приобретает такой физикальный метод, как осмотр.

Цель настоящей статьи – повышение степени осведомленности врачей-терапевтов и врачей общей практики в вопросе кожных проявлений ревматических заболеваний для улучшения качества диагностики и лечения этих заболеваний. Статья основана на изучении материалов зарубежных и отечественных исследований с использованием данных литературы преимущественно за последние 5–10 лет.

ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

Согласно современным представлениям, острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) является системным воспалительным заболеванием соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, которое развивается через 2–3 нед после острой респираторной инфекции, вызываемой β-гемолитическим стрептококком группы А, преимущественно у генетически предрасположенных детей и подростков 5–17 лет. Исходом ОРЛ нередко становится развитие хронической ревматической болезни сердца с возможным формированием ревматического порока сердца. По данным одного из исследований, среди симптомов ревматической лихорадки лидирующие позиции по частоте развития занимают кардит (91%), суставной синдром (57%) и хорея (41%) – проявление нейроревматизма. В последнее время отмечается гиподиагностика острой и повторной ревматической лихорадки [6].

При общем осмотре больных с ревматической лихорадкой можно выявить кольцевидную эритему и ревматические узелки – редкие, но специ­фические кожные проявления данного заболевания. Кольцевидная эритема – высыпания бледно-розового цвета в виде колец, не возвышающихся над кожей, безболезненные и бледнеющие при надавливании (рис. 1). Подкожные ревматические узелки округлые, плотные, безболезненные образования, варьирующие по размерам от 2 мм до 1–2 см. Они образуются в местах костных выступов (вдоль остистых отростков позвонков, краев лопаток) или по ходу сухожилий (обычно в области голеностопных суставов). Иногда они представляют собой скопления, состоящие из нескольких узелков. Нередко подкожные ревматические узелки сочетаются с тяжелым кардитом [7].

К возможным дерматологическим признакам ревматизма и ОРЛ относится и узловатая эритема – болезненные подкожные участки красного или фиолетового цвета, неправильной формы, которые чаще всего локализуются на голенях. Она встречается также при некоторых системных заболеваниях (саркоидоз, туберкулез, неспецифический язвенный колит и др.) [8] и часто является показателем активности патологического процесса. В литературе описано и такое необычное проявление при ревматической лихорадке, как пурпура Шейнлейна–Геноха – пятнистая сыпь или крапивница, переходящая в пальпируемую пурпуру, которая располагается обычно на нижних конечностях и ягодицах [9, 10].

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит (РА) – воспалительное заболевание суставов с аутоиммунным патогенезом и системным поражением. Внесуставные проявления РА являются серьезной диагностической и терапевтической проблемой, поскольку связаны с плохим прогнозом и требуют раннего выявления и своевременного лечения [11]. Кожные п...

А.А. Газданова, А.С. Плиева