Бактериальный вагиноз и аэробный вагинит как основные нарушения баланса вагинальной микрофлоры. Особенности диагностики и терапии

Микробиоценоз влагалища – это совокупность микроорганизмов, населяющих данный биотоп, в норме представленный преимущественно лактобациллами. Состояние микробиоценоза влагалища имеет большое значение для репродуктивного здоровья. Бактериальный вагиноз (БВ) и аэробный вагинит (АВ) относятся к инфекционным заболеваниям влагалища, обусловленным нарушениями баланса между физиологической микрофлорой влагалища и условно патогенной микрофлорой, в норме обнаруживаемой во влагалище в небольшом количестве. АВ – относительно недавно описанная нозологическая форма. В отечественной литературе применительно к данному клиническому состоянию часто используется термин «неспецифический вагинит», тогда как в международной литературе, особенно более ранней, термином «неспецифический вагинит» чаще описывают БВ. Оба состояния относятся, наряду с кандидозным вульвовагинитом и трихомониазом, к числу инфекций, вызывающих вульвовагинальные симптомы, в первую очередь патологические выделения из половых путей.

Данная статья представляет собой анализ литературы, посвященной клинической значимости, особенностям диагностики и терапии этих заболеваний.

Бактериальный вагиноз и аэробный вагинит – сходства и различия

Основное сходство АВ с БВ заключается в том, что при обоих состояниях наблюдается значительное уменьшение количества лактобацилл, приводящее к снижению концентрации молочной кислоты и, соответственно, повышению рН среды влагалища, и их замещение условно патогенными микроорганизмами. Различия между этими заболеваниями существенны. Для БВ характерны отсутствие воспаления и наличие большого количества анаэробной микрофлоры. Обычно в развитие БВ вовлечены Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Prevotella spp., Porphyromonas spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp., Megasphaera spp., Leptotrichia spp., Dialister spp., бактерии, ассоциированные с бактериальным вагинозом (bacterial vaginosis associated bacteria) BVAB1, BVAB2, BVAB3, принадлежащих порядку Clostridiales. АВ в его типичном проявлении характеризуется повышенным воспалительным ответом и/или выраженными признаками атрофии эпителия влагалища и наличием умеренного количества комменсальной кишечной микрофлоры. Чаще всего при АВ выявляются Streptococcus spp. (до 59% случаев), Staphylocuccus aureus (до 42%), коагулаза-отрицательные стафилококки (до 37%), Escherichia coli (до 23%) [1].

БВ является самым распространенным нарушением микроэкосистемы влагалища у женщин репродуктивного возраста. Распространенность заболевания варьирует в исключительно широких пределах (7–68%) в зависимости от региона, этнической/расовой принадлежности, а также обследуемой популяции [2]. Так, среди женщин с выделениями из влагалища частота БВ составляет 20–30%, а среди пациенток из групп высокого риска инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), доходит до 50–60% [3].

Основное клиническое проявление БВ – специфические выделения, образующиеся в результате ферментации нормального муцинового геля влагалища. Специфический («рыбный») запах выделениям придают амины – продукты жизнедеятельности некоторых анаэробных микроорганизмов. Нелетучие соли этих соединений при щелочном значении рН превращаются в летучие амины, и «рыбный» запах становится ощутимым или усиливается. Признаки вульвовагинита для БВ не характерны (если он не сопровождается трихомониазом или кандидозом). Очень многие женщины с БВ не имеют симптомов. Исследования последних лет показывают, что БВ не только снижает качество жизни женщины, но и сопряжен с рядом воспалительных заболеваний органов мочеполового тракта, и является одной из частых причин осложнений беременности [4–7]. Заболевание часто принимает рецидивирующую форму: у 60% женщин наблюдаются рецидивы БВ в течение 12 месяцев после лечения [8].

Распространенность АВ среди женщин репродуктивного возраста, по данным разных авторов, варьирует от 5 до 24% [1, 9, 10]. В исследовании M. Jahic и соавт. (2013) частота АВ у женщин с признаками вагинита составила 51% [11]. У женщин с нормально протекающей беременностью АВ выявляли в 3–10% случаев [12–14].

Клиническая картина АВ сходна с клинической картиной трихомониаза: обильные желтые или зеленовато-желтые выделения, жжение и зуд во влагалище и в области преддверия влагалища, диспареуния. При гинекологическом осмотре отмечаются отечность, гиперемия, петехиальные высыпания, поверхностные эрозии слизистой оболочки шейки матки, стенок и преддверия влагалища. Так же, как и при трихомониазе, рН влагалищных выделений повышен, однако в отличие от трихомониаза, при котором аминовый тест часто положителен, аминовый тест при АВ дает отрицательный результат. Симптомы могут присутствовать в течение длительного времени (месяцев и иногда лет), проявляясь с разной степенью тяжести. Нередки случаи, когда пациентки получают несколько курсов терапии по поводу АВ без видимого результата. У многих женщин микроскопические признаки АВ наблюдаются в отсутствие симптомов заболевания, однако частота таких бессимптомных форм...