Фарматека №2 (355) / 2018
Что нужно знать педиатру о диагностике и лечении инфекционных диарей?
Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва, Россия
Развитие инфекционного заболевания у ребенка является наиболее частым поводом обращения к врачу-педиатру. По данным Роспотребнадзора, в Российской Федерации отмечена четкая тенденция к увеличению частоты диарейных заболеваний примерно на 6–7% в год, что у детей составляет 470–530 тыс. случаев. По данным фармакоэпидемиологических исследований, проведенных в России, показано, что в 72–100% случаев госпитализированным в стационар детям с диарейным синдромом сразу назначаются антибактериальные препараты. С наибольшей частотой в стационаре применяют хлорамфеникол, защищенные пенициллины, рифампицин, цефалоспорины III поколения, при этом у 2/3 пациентов отсутствуют показания к их назначению. В международных руководствах термины «диарея», «диарейный синдром» и «острый гастроэнтерит» часто используются как синонимы, т.к. при развитии острых кишечных инфекций параллельно с диареей возникает рвота. C 2014 г. в России используется Консенсус ESPGHAN (2014 г. с дополнениями 2015 г.) по ведению острого гастроэнтерита у детей. В статье рассмотрены рекомендации международных и российских экспертов по терапии диарейных заболеваний у детей с точки зрения доказательной медицины.
Инфекционные заболевания являются наиболее частым поводом для обращения к врачу-педиатру. Несмотря на развитие новых методов диагностики, лечения и профилактики, количество инфекционных заболеваний не уменьшается. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется около 2 млрд диарейных заболеваний, причем в 1,9 млн случаев заболевание заканчивается смертью детей в возрасте до 5 лет [1]. Известно, что около 78% этих эпизодов приходится на развивающиеся страны Азии и Африки. По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний, частота диарейных заболеваний в США составляет 47,8 млн в год с финансовыми затратами 14 млрд долл. [2]. По данным Роспотребнадзора, в Российской Федерации отмечена четкая тенденция к увеличению частоты диарейных заболеваний примерно на 6–7% в год, что у детей составляет 470–530 тыс. случаев [3, 4].
В международных руководствах термины «диарея», «диарейный синдром» и «острый гастроэнтерит» (ОГЭ) часто используются как синонимы, т.к. при развитии острых кишечных инфекций параллельно с диареей возникает рвота. C 2014 г. в России используется Консенсус ESPGHAN (2014 г. c дополнениями 2015 г.) по ведению ОГЭ у детей [5]. Впервые единые рекомендации по ведению ОГЭ у детей опубликованы Европейским обществом детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) совместно с Европейским обществом детских инфекционистов (ESPID) в 2008 г. [6] и далее обновлены в 2014 г. на основании исследований, выполненных с учетом принципов доказательной медицины. Эти методические рекомендации включают данные эпидемиологии, этиологии, диагностики и терапии указанной патологии.
В этиологии острой диареи у детей раннего возраста основной агент – ротавирус (ESPGHAN 2014, уровень доказательности III, C), что прослеживается в странах Европы (рис. 1).
В табл. 1 представлены основные этиологические факторы ОГЭ в зависимости от возраста. В течение первых трех лет жизни дети переносят от одного до трех эпизодов диареи, нередко в тяжелой форме [8]. До последнего времени именно ротавирус был наиболее частой причиной госпитализации детей, особенно раннего возраста. На сегодняшний день в связи с проводимой в ряде стран вакцинацией против ротавируса отмечено значимое снижение обусловленной им заболеваемости у детей раннего возраста в Европе. Например, в Финляндии с 2009 г. заболеваемость ротавирусной инфекцией снизилась на 82%, количество госпитализаций сократилось на 76%. При этом отмечено снижение частоты ротавирусной инфекции у детей во всех возрастных группах, хотя прививаются только дети первых месяцев жизни [9]. По контагиозности и значимости норовирус находится на втором месте, поскольку в связи со снижением доли ротавируса в этиологии ОГЭ стали чаще выявляться норовис и астровирус [5].
Бактериальные факторы занимают второе место в этиологии острых кишечных инфекций. В основном это Campylobacter и Salmonella, особенно в южных регионах Российской Федерации. Проанализирована значимость этиологических факторов в развитии ОГЭ у детей, проживающих в Новосибирске, за 2005-2007 гг. При анализе 1898 историй болезни детей, перенесших острые кишечные инфекции, в 80,5% случаев выявлена вирусная этиология заболевания. Ротавирус в 35% случаев явился основным этиологическим фактором ОГЭ у детей до 3 лет, из них 72% составили дети до 1 года. В 45,5% случаев была выявлена ассоциация нескольких вирусов или вирусов с бактериями.
Микст-инфекция характеризовалась сочетанием ротавируса с норовирусом или астровирусом, а также с бактериальнoй инфекциeй (сальмонелла, шигелла, энтероинвазивная кишечная палочка, кампилобактер) [10].
В настоящее время разработан и внедрен в практику единый алгоритм ведения детей с ОГЭ. В основе Консенсуса лежат оценка тяжести состояния ребенка, единые методы терапии, применяемые вне зависимости от этиологии диареи.
Диарея, согласно терминологии ВОЗ, представляет собой учащение частоты дефекаций >3 раз в сутки, сопровождающ...
