Тромботическая микроангиопатия как проявление тяжелой преэклампсии

Актуальность. Тромботическая микроангиопатия (ТМА) – клинико-морфологический синдром, в основе которого лежит повреждение эндотелия сосудов микроциркуляторного русла, вызванное разными причинами, но проявляющееся сходной клинической симптоматикой и гистологическими признаками. Морфологическая картина ТМА – отек эндотелиальных клеток, их отслойка от базальной мембраны (эндотелиоз), некроз, деструкция, расширение субэндотелиального пространства, тромбы в просвете капилляров и артериол, содержащие тромбоциты и фибрин, приводящие к полной окклюзии сосуда. В настоящее время ТМА рассматривается как неотъемлемая часть патогенеза тяжелых акушерских осложнений – преэклампсии и HELLP-синдрома.

Классическими вариантами ТМА являются типичный гемолитико-уремический синдром и его разновидность – аГУС (атипичный гемолитико-уремический синдром), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), или болезнь Мошковица. Во время беременности возможно развитие вторичной ТМА – при тяжелой преэклампсии и HELLP-синдроме. Клинические и лабораторные критерии для постановки диагноза ТМА включают:

• наличие микроангиопатической гемолитической анемии (МАГА) – Кумбс-негативная гемолитическая анемия с высоким уровнем лактатдегидрогеназы (ЛДГ), низким уровнем гаптоглобина и наличием шизоцитов в мазке периферической крови);
• тромбоцитопению (потребления);
• ишемическое поражение органов, в первую очередь ЦНС, почек.

При появлении клинических симптомов острой ТМА во время беременности для определения тактики ведения и прогноза применяется дифференциальная диагностика между тяжелой преэклампсией (ПЭ) и HELLP-синдромом, ТТП, ГУС (типичным и атипичным) и КАФС.

ТТП – системная форма ТМА, в основе которой лежит тромбообразование в микроциркуляторном русле, обусловленное сверхкрупными мультимерами фактора фон Виллебранда. Распространенность составляет 0,37–0,45 на 100 000 населения. 70% больных – женщины. Характерным признаком ТТП является дефицит плазменной протеазы, расщепляющей мультимеры фактора Виллебранда – это ADAMTS-13. При семейных формах ТТП наблюдается наследственный дефект этого фермента. В норме металлопротеаза ADAMTS-13 расщепляет крупные мономеры фактора Виллебранда, обусловливая их свободную циркуляцию в сосудах микроциркуляторного русла. При дефиците ADAMTS-13 на нерасщепленных молекулах фактора Виллебранда тромбоциты фиксируются и разрушаются, что приводит к микрососудистому гемолизу – ТМА. Для ТТП характерен резкий дефицит ADAMTS-13 – менее 5%. ГУС типичный – инфекционно обусловленный действием токсина (веротоксин) кишечной палочки (E. сoli О 157:H7) или шига-токсина Shigella dysenteriae. Шига-токсин приводит к прямой активации комплемента с повреждением эндотелия и развитием ТМА. Это эндемичное заболевание, поражающее преимущественно детей. Характерным признаком является развитие почечной недостаточности (олиго- или анурия, гематурия), рис. 1.

АГУС – это вариант комплемент-опосредованной ТМА, в основе которого лежит хроническая неконтролируемая активация комплемента, ведущая к генерализованному тромбообразованию в сосудах микроциркуляторного русла. Причина – генетически обусловленный дефект в системе комплемента, приводящий к его активации и повреждению эндотелия.

При беременности ТМА может быть обусловлена тяжелой ПЭ и HELLP-синдромом. Более того, впервые аГУС и ТТП могут манифестировать во время беременности. Этими факторами затрудняется дифференциальная диагностика ТМА при беременности.

Дифференциальную диагностику ТМА при беременности следует проводить, опираясь на следующие клинические и лабораторные признаки: уровень тромбоцитопении, артериального давления, наличие коагулопатии, абдоминальные, симптомы поражения ЦНС, почек, абдоминальная боль.

Сложность дифференциальной диагностики и ведения беременной с ТМА демонстрирует следующее клиническое наблюдение.

Пациентка, 34 года, доставлена в клинику по...

И.В. Игнатко, Е.В. Тимохина