3. Лечение больных ВИЧ-инфекцией

3.1. Общие принципы лечения больных ВИЧ-инфекцией

Лекарственная терапия ВИЧ-инфекции включает в себя базисную терапию, а также терапию вторичных и сопутствующих заболеваний. Под базисной терапией понимают терапию, назначение которой определяется стадией и фазой заболевания, а также значением лабораторных маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции (количество CD4+-лимфоцитов и уровень РНК ВИЧ в крови). Базисная терапия включает АРТ и химиопрофилактику вторичных заболеваний.

3.2. Антиретровирусная терапия (АРТ)

В настоящее время основным компонентом лечения больных ВИЧ-инфекцией является АРТ, с помощью которой можно добиться контролируемого течения заболевания, то есть состояния, при котором, несмотря на невозможность полного излечения, удается остановить прогрессирование болезни, предотвратить развитие вторичных заболеваний или добиться их регресса (если вторичные заболевания уже успели развиться), предот­вратить потерю трудоспособности (или восстановить ее), увеличить продолжительность жизни пациента, снизить его контагиозность (по имеющимся данным, лица, принимающие АРТ и имеющие неопределяемую ВН более 6 мес, не передают вирус половым путем).

АРТ основана на назначении пациенту препаратов, подавляющих размножение ВИЧ. Такие препараты называются противоретровирусными (антиретровирусными – АРП).

Основной целью АРТ является увеличение продолжительности и сохранение качества жизни пациентов.

Дополнительными целями являются:

• снижение контагиозности пациента, что приводит к снижению риска передачи ВИЧ-инфекции;
• уменьшение финансовых затрат, связанных с госпитализацией, лечением вторичных заболеваний, нетрудоспособностью пациента;
• снижение демографических потерь, связанных со снижением репродуктивной способности и сокращением репродуктивного периода жизни.

Основной задачей АРТ, позволяющей добиться этих целей, является максимальное подавление размножения ВИЧ, что выражается в снижении ВН до неопределяемого уровня. При этом если для достижения противоэпидемического эффекта (незаразности пациента), согласно рекомендациям ВОЗ, достаточно снижения концентрации РНК ВИЧ в крови < 1000 копий/мл, то для предотвращения развития резистентности и прогрессирования заболевания уровень РНК ВИЧ должен быть снижен до максимально низкого, по крайней мере, до уровня ниже порога определения тест-систем с порогом аналитической чувствительности не более 50 копий/мл.

Подавление репликации ВИЧ останавливает гибель CD4+-лимфоцитов, что приводит к восстановлению их популяции (рост количества CD4+-лимфоцитов в среднем на 100 клеток/мкл в год) и функциональной активности. Восстановление иммунитета ведет к предотвращению развития вторичных заболеваний, а если они уже развились – к их исчезновению. Это, в свою очередь, улучшает качество жизни пациента, сохраняет или восстанавливает его трудоспособность, предотвращает преждевременную смерть. Кроме того, отпадает необходимость проведения химиопрофилактики вторичных заболеваний или сокращается продолжительность ее проведения. Снижение содержания вирусов в крови, сперме, влагалищных выделениях снижает контагиозность пациентов. Эффективное подавление размножения ВИЧ снижает вероятность развития мутаций, приводящих к возникновению штаммов, резистентных к терапии.

К принципам АРТ можно отнести:

• добровольность – осознанное участие пациента в принятии решения о начале лечения и его проведении, основанное на понимании преимуществ АРТ и связанных с ней проблем, выраженное информированным согласием;
• своевременность – как можно более раннее начало АРТ, особенно при выявлении неотложных показаний к ней;
• адекватность – тщательный выбор лекарственных препаратов с подбором оптимального для данного конкретного пациента их сочетания на основании существующих рекомендаций;
• непрерывность – постоянный прием АРП.

Соблюдение этих принципов позволяет предотвратить развитие резистентности ВИЧ к АРП. Для оценки риска развития резистентности в отдельном учреждении и регионе рекомендуется использовать предложенные ВОЗ «Индикаторы и целевые показатели раннего предупреждения развития резистентности ВИЧ», приведенные в приложении 11.

3.2.1. Показания для начала АРТ у взрослых и подростков

Традиционно показаниями к назначению АРТ больным ВИЧ-инфекцией являлись наличие клинической симптоматики вторичных заболеваний (клинические показания); снижении количества CD4+-лимфоцитов в крови (иммунологические показания); высокая концентрация РНК ВИЧ в плазме крови (вирусологические показания). Это было связано с невозможностью длительного (пожизненного) применения АРТ из-за плохой переносимости АРП первых поколений.

В настоящее время показанием к назначению АРТ является само наличие ВИЧ-инфекции у пациента. То есть АРТ рекомендуется назначать всем больным ВИЧ-инфекцией (строгая рекомендация, средний уровень доказательности). Начинать АРТ рекомендуется как можно раньше, желательно в день постановки диагноза. Особенно это касается (строгая рекомендация, высокий уровень доказательности) пациентов с вторичными заболеваниями (стадии 2В, 4 и 5), независимо от количества CD4+-лимфоцитов и концентрации РНК ВИЧ в крови; пациентов с количеством CD4+-лимфоцитов < 350 клеток/мкл вне зависимости от стадии и фазы болезни; ВИЧ-инфицированных беременных.

3.2.2. Действия при начале АРТ

Период от выявления неотложных показаний к АРТ до ее начала должен быть максимально сокращен. В идеале АРТ рекомендуется начинать в день постано...

>