5. Превентивная терапия (химиопрофилактика) и вакцинопрофилактика вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией

Универсальным методом профилактики вторичных заболеваний является своевременно начатая АРТ. Превентивная терапия (химиопрофилактика) вторичных заболеваний, призванная предотвратить их развитие, – неотъемлемая часть лечения больных ВИЧ-инфекцией. Она может назначаться по иммунологическим и эпидемиологическим показаниям.

5.1. Превентивная терапия (химиопрофилактика) пневмоцистной пневмонии

Химиопрофилактику пневмоцистной пневмонии назначают по иммунологическим показаниям при количестве CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл (или менее 14%) или < 250 кл/мкл, если начало АРТ должно быть отложено или если мониторинг количества CD4+-лимфоцитов невозможен.

Предпочтительные схемы: ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол) 80/400 мг 1 раз в сутки ежедневно.

Альтернативная схема: ко-тримоксазол (триметоприм/ сульфаметоксазол) 160/800 мг 1 раз в сутки 3 раза в неделю.

Превентивную терапию пневмоцистной пневмонии прекращают при повышении количества CD4+-лимфоцитов на фоне АРТ > 100 клеток/мкл и неопределяемом уровне РНК ВИЧ в течение 3 мес.

Показания к возобновлению первичной профилактики:

• снижение количества CD4+-лимфоцитов < 100 клеток/мкл, независимо от РНК ВИЧ;
• количество CD4+-лимфоцитов составляет 100–200 клеток/мкл и определяется РНК ВИЧ в плазме крови.

5.2. Превентивная терапия (химиопрофилактика) токсоплазмоза головного мозга

Проведение обследования на наличие в крови антител классов IgG и IgM к токсоплазме показано при количестве CD4+-лимфоцитов < 350 клеток/мкл, а также у беременных и женщин, планирующих беременность. При отсутствии в крови антител к токсоплазме класса IgG проводится консультирование по мерам первичного заражения токсоплазмами и повторение серологического обследования 1 раз в год (у беременных – каждый триместр).

Химиопрофилактику церебрального токсоплазмоза головного мозга назначают по иммунологическим показаниям при количестве CD4+-лимфоцитов < 100 клеток/ мкл и наличии антител класса IgG к токсоплазме, но обычно химиопрофилактика токсоплазмоза начинается уже при количестве CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл при проведении профилактики пневмоцистой пневмонии.

Предпочтительная схема: ко-тримоксазол (триметоприм/ сульфаметоксазол) в дозе 80/400 мг 1 раз в сутки ежедневно.

Альтернативные схемы:

• ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол) 160/800 мг в сутки 3 раза в неделю;
• дапсон 100 мг (2 таблетки) 1 раз в сутки ежедневно;
• дапсон 50 мг + пиреметамин 50 мг + лейковорин (фолинат кальция) 30 мг 1 раз в неделю. .

Превентивную терапию церебрального токсоплазмоза прекращают при повышении количества CD4+-лимфоцитов на фоне АРТ > 200 клеток/мкл в течение 3 мес. или при количестве CD4+-лимфоцитов 100–200 клеток/мкл и неопределяемой ВН в течение 3 мес.

Показанием к возобновлению превентивной терапии является снижении количества CD4+-лимфоцитов < 100–200 клеток/мкл.

5.3. Превентивная терапия (химиопрофилактика) цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ-инфекции)

Рекомендуется проведение обследования на наличие в крови антител классов IgG и IgM к ЦМВ пациентов при постановке на дипансерное наблюдение при наличии выраженной иммуносупрессии (количестве CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл) (риск развития клинически выраженной патологии при первичном заражении вирусом), а также беременных и женщин, планирующих беременность. При отсутствии в крови антител к ЦМВ класса IgG проводится консультирование по мерам профилактики первичного заражения ЦМВ. У серонегативных по ЦМВ беременных плановое обследование на наличие в крови анти-ЦМВ IgM и анти-ЦМВ IgG проводят каждый триместр беременности, внеплановое – при развитии клинических проявлений острой инфекционной патологии. У беременных при выявлении в крови анти-ЦМВ IgM на фоне присутствия анти-ЦМВ IgG проводят исследование крови для определения авидности анти-ЦМВ IgG (в случае отсутствия анти-ЦМВ IgG ранее или непроведения серологических исследований ранее).

Целесообразно проведение обследования беременных на наличие ДНК ЦМВ в цельной крови и моче с целью выявления вторичной активной ЦМВ-инфекции 1 раз в каждом триместре беременности.

Превентивную терапию ЦМВ-инфекции назначают при количестве CD4+-лимфоцитов < 100 клеток/мкл и обнаружении ДНК ЦМВ в цельной крови в концентрации > 1,0 lg/105 клеток или при наличии ДНК ЦМВ в плазме. Обследование на наличие ДНК ЦМВ в крови (предпочтительно в цельной крови) с количественным определением проводят больным ВИЧ-инфекцией при количестве CD4+-лимфоцитов < 100 клеток/мкл (с целью выявления высоко активной бессимптомной ЦМВ-инфекции и начала упреждающей этиотропной терапии) или по клиническим показаниям (ЦМВ-синдром, наличие органной патологии, характерной для манифестной ЦМВ-инфекции).

Схема химиопрофилактики: