Фарматека №20 (135) / 2006
А.Г. Чучалин: “В России должна быть действенная государственная политика по борьбе с курением”
1 января 2006
Александр Григорьевич Чучалин,
родился 5 января 1940 г. в поселке Никольское Балашихинского района Московской области. Окончил 2-й Московский государственный медицинский институт. В 1967 г. защитил кандидатскую диссертацию, в 1974-м – докторскую. С 1975 г. – заведующий кафедрой внутренних болезней РГМУ. В 1990 г. А.Г. Чучалин основал НИИ пульмонологии Минздрава РФ, который в настоящее время имеет филиалы во многих городах России. А.Г. Чучалин – академик Российской академии медицинских наук, президент Российского респираторного общества, профессор, Главный специалист эксперт-терапевт Министерства здравоохранения и социального развития РФ, президент Национального конгресса “Человек и лекарство”, эксперт ВОЗ, лауреат премии Правительства РФ. Он является руководителем Государственной научно-технической программы “Здоровье населения России” и президентом одноименного фонда, автор более 400 научных статей и 9 монографий, в том числе учебника по терапии для студентов и врачей. В 1990 г. им создан научный журнал “Пульмонология”, кроме того, он входит в состав редколлегий таких журналов, как “Терапевтический архив”, “Врач”, “Русский медицинский журнал” и “Journal of Environmental Medicine and Environmental Sciences”. Награды и премии: В 1975 г. награжден орденом Знак Почета. В 1995 г. – лауреат премии Правительства Российской Федерации в области науки и техники за работу “Новые генерации противоастматических лекарственных средств”. 1997 г. – удостоен звания “Человек года” Русского биографического института “Рубин”. 2002 г. – первым из российских врачей награжден международной премией “Золотой Гиппократ” за выдающиеся достижения в области клинической медицины. 2003 г. – лауреат премии Правительства Российской Федерации за разработку и практическое применение новых методов диагностики, лечения, прогнозирования и профилактики первичной резидуальной и вторичной легочной гипертензии. 2005 г. – награжден орденом За заслуги перед Отечеством IV степени.
– Александр Григорьевич, на недавно закончившемся I Национальном конгрессе огромное впечатление на его участников произвели Ваш доклад и замечательный фильм, посвященный первой в России пересадке легких. Какова предыстория этого события? Как, по Вашему мнению, будет развиваться это направление в ближайшие годы?
– Это действительно очень большое событие для российской медицинской науки. Хотелось бы подчеркнуть, что данный проект тесно связан с именем Владимира Петровича Демихова. Ровно 60 лет назад он начал пересаживать органы животным, и первой он провел именно трансплантацию легких. К настоящему времени в мире накоплен значительной опыт в области пересадки легких больным: хорошо отработана техника операции, многое известно о том, где врачей поджидают сложности при ее проведении. Можно сказать, что легочная трансплантация – это вершина всей трансплантологии. В нашей стране эту операцию стремились выполнить многие хирурги. Я много раз обсуждал эту проблему с такими крупнейшими нашими учеными, как Валерий Иванович Шумаков, Михаил Израилевич Перельман, Ренат Сулейманович Акчурин. К большому сожалению, провести пересадку легких в России по разным причинам долго не удавалось. И вот наконец 1 августа этого года в Санкт-Петербурге была выполнена двусторонняя трансплантация легких пациентке с тяжелой эмфиземой. Она врач, гинеколог-эндокринолог.
Когда эта операция планировалась, мы готовили четыре команды врачей – три в Москве и одну в Санкт-Петербурге. При этом я исходил в первую очередь из интересов больной: где ей будет лучше, где более качественно может быть проведена трансплантация. И после тщательной оценки каждого из вариантов выбор был остановлен на 2-й клинической больнице Санкт-Петербурга. Это новая больница, построенная по проекту “Гермес” во времена Анатолия Собчака. Там есть оборудованные всем необходимым операционные, очень хорошие нейрохирургия и интенсивная неврология. В больнице имеется хорошо подготовленная ангиографическая служба, что имеет чрезвычайно большое значение. Ведь когда поступает потенциальный донор, необходимо констатировать смерть его головного мозга, а для этого в числе прочего нужна ангиография. Плюс ко всему в больнице есть нефрологическая служба, искусственная почка, искусственная печень и т. д.
Мы очень тщательно готовились к операции, хорошо понимая, что у нас нет права даже на малейшую ошибку, недопустимы были малейшие отклонения от намеченного плана. И поэтому все было расписано до мелочей. При этом каждый из врачей точно знал, как он должен работать на своем участке. И поэтому успех операции стал победой всего коллектива.
После того как все стало известно в обществе, к нам поступает очень много просьб от больных, нуждающихся в трансплантации легких. Идут звонки из Ярославля, Кабардино-Балкарии, Сибири и, конечно, от москвичей. Всем им очень хочется помочь, и мы готовимся ко второй трансплантации, кандидат на проведение которой уже есть. Очень важно и ее выполнить безошибочно, так как при неудаче мы неминуемо будем отброшены назад. Большое значение в этом плане имеет и судьба нашей первой больной. Это принципиальный вопрос, и мы делаем все для того, чтобы она жила полноценной жизнью. Она очень умный, хорошо развитый человек, хорошо анализирует свое состояние и активно помогает врачам. К счастью, при ведении этой пациентки пока не было допущено каких-либо серьезных ошибок. Однако в любом случае в ближайшие годы пересадка легких все-таки останется штучной операцией.
Как я уже говорил, к проведению трансплантации легких реально готовы несколько коллективов. В Москве это в первую очередь Российский научный центр хирургии имени Б.В. Петровского, где работает молодой профессор Владимир Дмитриевич Паршин, который совсем недавно сделал трансплантацию трахеи и щитовидной железы. Я считаю, что сегодня в столице Паршин – это наиболее подготовленный для проведения пересадки легких специалист. Потенциально такие операции могут проводиться и в Институте трансплантологии, но у них несколько другой профиль – они занимаются главным образом сердцем и почками. Не исключаем мы и Онкологический центр, с руководителем которого Михаилом Ивановичем Давыдовым мы очень тесно сотрудничаем.
– Как известно, первая в России трансплантация легких проводилась при участии французских специалистов. Планируется ли их привлечение при будущих операциях?
– Я думаю, что сегодня такая необходимость отпала. Но я обсуждал с послом Франции в России совместный проект наших стран по этой проблеме. У них есть большой опыт выполнения этих операций, который пока отсутствует у наших торакальных хирургов, хотя высокая квалификация российских врачей не вызывает сомнения. Во время операции возникает множество сложных вопросов, и грех не воспользоваться опытом людей, которые прошли все эти нестандартные ситуации. Тем более что у меня сложились очень хорошие личные контакты. В первую очередь речь идет о профессоре Жильбере Массарте из Страсбурга, который мечтает продолжить работу с российскими коллегами. Это очень интересный человек. Его отец находился в немецком плену и был освобожден из концентрационного лагеря советскими солдатами. Он дал Жильберу наказ выучить русский язык. И он выучил его так, что русский стал для него вторым родным языком. Жильбер очень тепло относится к нашей стране, к русским людям. По его словам, он был чрезвычайно рад способствовать выполнению трансплантации легких в стране, являющейся родиной основоположника этого проекта – Владимира Петровича Демихова.
– Очевидно, проведение трансплантаций легких сдерживается их высокой стоимостью? Во сколько обходится одна операция?
– Если она одноразовая, то безумно дорого. Но когда такие операции становятся повторными и проводятся в высокотехнологичных клиниках, их стоимость снижается в четыре-пять раз. В нашем случае только лекарственные средства, которые я отвез в Санкт-Петербург, обошлись почти в 200 тыс. евро. А ведь были и другие расходы – работа врачей, всего медицинского персонала и т. д. Мы хотели обеспечить больной самую эффективную иммуносупрессивную терапию, опирались на самые современные рекомендации. При этом государство нам материально не помогало. Хотя оно разрешило нам проведение операции, что, конечно, тоже очень важно.
На Западе такая операция стоит порядка 70 тыс. евро. Эта сумма включает и рентген, и диагностику, включая геномную, и бронхоскопию, и бактериологические исследования, и многое другое. Трансплантации проводятся в очень хорошо оснащенных клиниках, где все это есть.
– Кому показано проведение пересадки легких? Сколько таких больных в России?
– Это, в частности, больные муковисцидозом, среди которых есть взрослые, но также много совсем молодых людей, мальчиков и девочек. Наша клиника – единственная в России, где концентрируются эти больные. Сегодня под нашим наблюдением находятся 250–300 пациентов с муковисцидозом. И среди них каждый четвертый нуждается в легочной трансплантации, которая позволит продлить их жизнь на десятки лет. Согласно мировой статистике, с муковисцидозом рождается приблизительно 1 новорожденный на каждые 1500–2000. Это самое распространенное генетическое заболевание. И например, в Великобритании и Франции легочные трансплантации по поводу муковисцидоза вышли по частоте на 2-е место. Первое же место продолжают удерживать тяжелые формы легочной эмфиземы, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Наша пациентка также страдала очень тяжелой формой эмфиземы с огромными буллами (мегабуллами), которые привели к дыхательной недостаточности.
Третья группа больных – это тоже женщины, страдающие первичной легочной гипертензией. За ними идут больные с тяжелыми бронхоэктозами, затем пациенты с гистицитозом X. Это тоже молодые люди, у которых поражение легких характеризуется развитием спонтанного пневмоторакса. Все эти больные входят в число кандидатов на трансплантацию. И наконец, еще одна женская болезнь – лимфангиолеомиоматоз. Это редкое заболевание, но по мере улучшения качества диагностики его частота растет. К сожалению, врачи очень плохо знакомы с этой патологией. Лимфангиолеомиоматоз представляет собой поражение лимфатических сосудов легких, разрастание гладких мышц лимфатических сосудов. Это приводит к обструкции, разрыву сосудов, и лимфа изливается в плевральную полость. Затем лимфа начинает заполнять альвеолярное пространство. В конечном итоге женщина умирает от дыхательной недостаточности, от отека легких. Обычно больные погибают в возрасте от 40 до 50 лет. В США есть фонд по изучению этого заболевания. Создан международный клуб для женщин, страдающих лимфангиолеомиоматозом. Все это способствует улучшению качества диагностики и лечения, продлению жизни больных.
В России “лист ожидания” для нуждающихся в легочной трансплантации пациентов пока не сформирован. Это огромная проблема, решить которую быстро не удастся. Достаточно сказать, что перед включением в “лист ожидания” больной должен быть досконально обследован и выполнить обширную и сложную программу лечебно-профилактических мероприятий. Это вакцинопрофилактика по широкому кругу инфекций, санация полости рта и желудочно-кишечного тракта, терапия кожных заболеваний, лечение остеопороза, профилактика анемии и многое другое. Таким образом, в течение ближайших лет с учетом также высокой стоимости операции рассчитывать на проведение пересадки легких могут лишь немногие больные. Но постепенно их число будет увеличиваться.
– По экспертным оценкам, к 2020 году значительно возрастет вклад легочных заболеваний в структуру общей смертности. Какие задачи это ставит на современном этапе перед врачами-пульмонологами?
– Действительно, согласно прогнозу ВОЗ, к 2020 году многое изменится в структуре как заболеваемости, так и смертности. Ожидается снижение смертности почти от всех заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых, за исключением болезней легких. Именно в связи с этим Всемирная организация здравоохранения создала глобальный альянс по борьбе с респираторными заболеваниями (GARD). Стратегическим направлением современной пульмонологии является улучшение ранней диагностики легочных заболеваний в первичном звене оказания медицинской помощи. К большому сожалению, сегодня мы чаще всего имеем дело с больными, находящимися в стационарах, с уже инвалидизирующей стадией заболевания. Больная, которой мы осуществили трансплантацию легких, болела в течение почти 20 лет, и за это время никто ей не ставил диагноз хронического респираторного заболевания. Она попала в поле зрения моих коллег по Институту пульмонологии, когда у нее уже начались осложнения в виде легочной недостаточности. В рамках одной из программ ВОЗ мы провели эпидемиологическое исследование в Рязанской области и обнаружили, что распространенность ХОБЛ здесь сопоставима с распространенность артериальной гипертензии.
Врачи общей практики должны быть ориентированы на внимательное отношение к таким проявлениям хронической легочной патологии, как кашель, нарушение функции внешнего дыхания. И когда такой подход осуществляется на общепопуляционном уровне, выясняется, что ХОБЛ – очень распространенное заболевание. Причин этому несколько. Согласно данным международных эпидемиологических исследований, ежегодно острую пневмонию переносят 5–7 человек на 1000. Экстраполяция этих данных на Россию означает, что в год в нашей стране должно регистрироваться 1,5 млн случаев пневмонии, в то время как выявляется только 400 тыс. А раз около 1 млн случаев заболевания не были своевременно диагностированы и адекватно пролечены, то у очень многих больных пневмония приобретает затяжной характер, в легких формируется хронический процесс.
Вторая причина – это, конечно, табакокурение. Россия является страной с очень высоким уровнем потребления табака. При этом следует отметить, что у женщин табачный дым оказывает более глубокое повреждающее действие, чем у мужчин. И вот сегодня мы стоим перед фактом: в России резко увеличилось число женщин, страдающих непривычной для женской популяции хронической обструктивной болезнью легких. Но от курения страдают и другие системы организмы женщины, что не только оказывает необратимое воздействие на ее здоровье, но также ложится тяжелым экономическим бременем на российское здравоохранение.
В этих условиях очень большое значение приобретает разработка эффективных программ для первичного звена медицинской помощи, направленных на улучшение легочного здоровья, повышение качества вакцинопрофилактики. И ВОЗ призывает врачей: если больному поставлен диагноз ХОБЛ, то ему обязательно должна быть назначена адекватная терапия, базирующаяся на самых современных данных медицинской науки. Сегодня этому придается очень большое значение.
В настоящее время не существует идеальных легочных программ, обеспечивающих идеальный ответ на лечение ХОБЛ. Есть хорошие программы, при применении которых достигается частичный эффект, но симптомы хронического легочного заболевания (ХОБЛ или бронхиальной астмы) все же сохраняются. Но, к сожалению, чаще всего врачам приходится сталкиваться с неконтролируемым течением болезни, которое характеризуется частыми обострениями, наличием дневных и ночных симптомов, необходимостью экстренно принимать лекарственные препараты. Такую картину мы наблюдаем и в России. Все это диктует необходимость внедрять в практику отечественного здравоохранения апробированные международные стандарты лечения ХОБЛ, обеспечивающие максимально возможную эффективность терапии этого заболевания.
– С учетом важнейшей роли курения в развитии ХОБЛ можно ли рассчитывать на появление в России достаточно эффективных программ по борьбе с курением, которые не будут ограничены только декларативными и запретительными мерами?
– В нашем институте есть небольшая группа сотрудников, занимающихся этой проблемой. Ими разработана антитабачная программа, и желающих бросить курить с ее помощью оказалось очень большое количество. Именно таким должен быть кабинет, куда желающий бросить курить мог бы обратиться за помощью. Сегодня во всем мире стали появляться ассоциации врачей, которые организуют такие кабинеты и работают в них. Но для этого необходимы специальная подготовка врача, его высокий профессионализм. Врач должен хорошо владеть психологией разговора с пациентом, уметь правильно провести его обследование с целью выявления связанных с курением нарушений со стороны внутренних органов, психоэмоциональных расстройств, оценить имеющуюся стадию зависимости от табака. Существует 5 стадий этой зависимости, и при 1–3-й стадиях можно добиться хороших результатов в 60–70 % случаев. Повышению эффективности лечения будет способствовать правильное и рациональное применение никотинзаместительной терапии, препараты для которой существуют в разных лекарственных формах. Здесь необходим индивидуальный подход – одни лучше переносят пластыри, другие ингаляции или жевательную резинку. И конечно, необходимо бороться с тревожно-депрессивными расстройствами, развивающимися на различных этапах отказа от курения. В этом отношении может оказаться полезным отечественный анксиолитик афобазол, который был разработан еще академиком В.В. Закусовым.
В России должна быть действенная государственная политика по борьбе с курением. Но, к большому сожалению, наша страна не имеет ее. Сегодня почти все страны мира уже ратифицировали Конвенцию ВОЗ по борьбе с табакокурением. Россия входит в число нескольких государств, которые все еще не сделали этого. О необходимости ратификации Конвенции я писал Президенту РФ, потому что все страны мира ратифицировали Конвенцию о запрете табакокурения. Без государственной поддержки ничего не сделаешь, и государство должно обязательно ратифицировать эту конвенцию. Всего три-четыре страны этого не сделали. Я написал письмо Президенту, Председателю Правительства М.Е. Фрадкову, об этом знает Государственная Дума. Однако Дума принимает некоторые косметические законы, запретительные акты и считает это достаточным. В то же время Москва – единственная столица крупного государства, где на улице можно увидеть рекламу табачной продукции.
Я совсем недавно ехал в Санкт-Петербург, и в поезде моим соседом оказался молодой мужчина, работающий в табачной компании. Через Санкт-Петербург проходит основной канал поставки табака из-за рубежа. Он рассказал мне, какие там квалифицированные менеджеры, какая организация работы, какие высокие оклады. Но это ведь не российское производство. В данном случае наша страна выступает как мишень для мировой табачной промышленности. Сам этот человек, кстати, не курит.
– Хотелось бы остановиться на проблеме медикаментозного лечения ХОБЛ. Как Вы расцениваете перспективы именно лекарственной терапии этого заболевания, при том что результаты клинических исследований в этом направлении пока не выглядят очень обнадеживающими?
– Современное определение хронической обструктивной болезни легких отличается от предыдущих. Мы говорим о частичной обратимости патологического процесса при ХОБЛ. И это проистекает именно из возможностей современных медикаментозных подходов. Некоторые из них позволяют приостанавливать падение дыхательной функции, ежегодный уровень снижения которой у больных ХОБЛ превышает естественную возрастную редукцию в два-три раза. В первую очередь, хотелось бы упомянуть м-холинолитики, в частности тиотропия бромид, ингаляционные глюкокортикоиды, такие как будесонид, пролонгированные b2-агонисты, например формотерол, которые могут применяться в комбинации. Это сегодня “золотой стандарт”. С его помощью можно добиться достаточно хороших результатов. Но, к сожалению, пациенты с ХОБЛ обычно очень плохо выполняют предписания врачей. Это их отличает, например, от астматиков, которые, как правило, хорошо сотрудничают с медицинским персоналом. Такая картина, кстати, имеет место не только в России. Во всем мире больные ХОБЛ нередко курят, часто выпивают, для них характерны тревожно-депрессивные расстройства. Этим людям очень не нравится медицина, они не любят врачей, не слушают их рекомендаций.
– Можно ли рассчитывать на появление потенциально новых методов лечения ХОБЛ?
– Перспективными представляются методы клеточной биологии, включая использование легочных стволовых клеток. Большой интерес вызывают моноклональные антитела, воздействующие на индукторы воспалительной реакции, например на фактор некроза опухоли. Речь, в частности, идет о таком препарате, как инфликсимаб, возможности применения которого уже изучаются при бронхиальной астме. В отношении ХОБЛ такие работы пока находятся на стадии эксперимента, хотя планируются клинические испытания.
– Переходя к проблеме бронхиальной астмы, хотелось бы затронуть тему применения антагонистов лейкотрииновых рецепторов. Отношение к ним за последние годы постоянно менялось: от очень больших надежд к некоторому разочарованию и снова к возрождению надежд. Сложилась ли сегодня в отношении этих препаратов сбалансированная позиция?
– Их правильное название – средства, модифицирующие обмен лейкотриинов. В отношении интереса к ним наблюдается не просто ренессанс, но резкий подъем. Дело в том, что эти препараты способны как бы дополнять противовоспалительное действие стероидов. Их точка приложения – биологические мембраны – оболочки эпителиальных клеток, эозинофилов, тучных клеток, на которые стероиды не действуют. Мишенями стероидов являются цитоплазматические и ядерные рецепторы. И сегодня при бронхиальной астме все больший интерес вызывает так называемый спарринг-эффект стероидов и модуляторов лейкотриенового обмена. Существует большая международная программа – Глобальная инициатива по борьбе с бронхиальной астмой (GINA). Она переведена на русский язык, есть русские версии программы. В 2006 г. появилась ее 3-я версия. В этих международных рекомендациях на очень высоком уровне доказательности подчеркивается эффективность именно комбинированной терапии астмы, причем как у детей, так и взрослых.
Хотелось бы подчеркнуть, что в лечении бронхиальной астмы за последние годы достигнут очень большой прогресс, однако терапия тяжелой формы этого заболевания все еще остается очень серьезной проблемой. Все те фармакотерапевтические подходы, о которых мы говорили, при тяжелой астме, к сожалению, малоэффективны. Именно здесь мы связываем серьезные надежды с успехами молекулярной биологии, с применением моноклональных тел против иммуноглобулинов класса Е и инфликсимаба.
– Назовите, пожалуйста, наиболее важные достижения последних лет в фармакотерапии легочных заболеваний?
– Очень большое значение в пульмонологии имеет поиск новых антибактериальных средств, так как респираторные инфекции, особенно нозокомиальная пневмония, вентиляторассоциированная пневмония, остаются сегодня предельно сложной проблемой. Большим достижением стала разработка липосомального азитромицина. Здесь мы видим хорошо известный антибиотик, способ доставки которого в организм кардинальным образом изменен. Важно отметить, что этот препарат очень быстро вошел в клиническую практику.
Также изменились наши подходы к ингаляционному назначению антибиотиков при некоторых заболеваниях, в частности при бронхоэктазах и муковисцидозе. Здесь могут быть упомянуты новые лекарственные формы тобромицина. Специальные средства доставки антибиотиков начинают доминировать у послеоперационных больных, при лечении вентиляторассоциированной пневмонии. Появляются новые представители группы цефалоспоринов IV поколения.
В области лечения астмы самого пристального внимания заслуживает принципиально новый b2-агонист индакатерол, действующий 24 часа и не влияющий на продолжительность интервала QT. Это очень важно в свете недавно появившихся сообщений о случаях внезапной смерти в афро-американской популяции, связанных с приемом салметерола. Сегодня обсуждаются возможности сочетанного применения индакатерола с глюкокортикостероидами и, возможно, тиотропием.
На подходе новые цитокиновые препараты. Уже проходят клинические исследования II–III фазы по применению при бронхиальной астме интерлейкина-10 и интерлейкина-13. Большие надежды связывают с использованием интерлейкина-13 при ХОБЛ.
Как никогда остро при бронхиальной астме стоит проблема полиморфизма генов и индивидуальной реакции человека на препараты. Так, из-за полиморфизма генов на лечение модификаторами лейкотриенового обмена не отвечают до 40 % пациентов.
Здесь имеется важная этническая составляющая. Например, в Китае часто оказываются неэффективными дозы лекарств, используемые в европейских странах. Поэтому китайцы уже давно отказались от применения дозировок, рекомендуемых представителям белой расы. В России этой проблемой, к сожалению, никто всерьез не занимается, хотя она может иметь очень большое значение для населения азиатской части страны.
Очень много нового в области лечения рака легкого. Закончено очень интересное исследование с применением так называемого пептида Р53. В Сан-Диего он был использован в случае аденокарциномы с хорошими результатами по 5-летней выживаемости.
В области лечения первичной легочной гипертензии происходят большие изменения, связанные с применением блокаторов эндотелиновых рецепторов. Перспективным здесь может оказаться применение препаратов, используемых при сексуальной дисфункции, таких как силденафил.
– Недавно прошел I Национальный конгресс терапевтов. Каково Ваше мнение об этом мероприятии, каковы его перспективы?
– Я придаю большое значение уже самому факту проведения такого Конгресса. В его рамках было проведено совещание главных терапевтов регионов, которое, как я считаю, было очень продуктивным. В ходе совещания был высказан целый ряд пожеланий, которые следует обязательно использовать при подготовке следующих Конгрессов. Так, обнаружился большой интерес к лечению пациентов с тревожно-депрессивными состояниями. Всех интересует и проблема инфекционных заболеваний.
Отмечается очень низкая подготовка терапевтов по вопросам вакцинации. И наконец, всех беспокоит размытость самой модели врача-терапевта, работающего в первичном звене здравоохранения: заниматься педиатрией, не заниматься педиатрией, городской врач, сельский врач. Очень много задавали по этому поводу вопросов.
По моему мнению, такие Конгрессы должны стать элементами непрерывного образования врачей. И чтобы мотивировать врачей к участию в них, следует, как это предлагает академик РАМН Игорь Николаевич Денисов, вести систему набора при этом баллов, выдачи каких-то сертификатов, которые должны засчитываться как один из вариантов усовершенствования, повышения квалификации. Также при подготовке следующего Конгресса следует увеличить в его программе число школ и мастер-классов.
Хотелось бы обратить внимание еще на один момент. Некоторые симпозиумы Конгресса спонсировались фармацевтическими компаниями, во многом были посвящены производимым ими препаратам. И вот на этих симпозиумах врачи обращали внимание на низкую доказательную базу ряда сообщений, которая подменялась декларативными заявлениями. Это трудно назвать современным стилем представления объективной информации, и компаниям следует учесть указанные замечания.
– Что предполагается сделать, чтобы повысить уровень профессиональной подготовки российских терапевтов?
– В первую очередь необходимо разработать модель современного терапевта. С этой целью уже в ближайшее время будет проведено совещание, в котором примут участие 25–30 ведущих российских специалистов. В процесс подготовки молодых врачей надо вернуть многое из того, что было присуще отечественной медицинской школе, но было утеряно за последние десятилетия. Врача необходимо обучить более интегральному подходу к больному – недавно я написал учебник, посвященный этой теме. Хотелось бы надеяться, что его появление будет способствовать решению данной проблемы.
Беседовал д-р мед. наук В.М. Полонский.
родился 5 января 1940 г. в поселке Никольское Балашихинского района Московской области. Окончил 2-й Московский государственный медицинский институт. В 1967 г. защитил кандидатскую диссертацию, в 1974-м – докторскую. С 1975 г. – заведующий кафедрой внутренних болезней РГМУ. В 1990 г. А.Г. Чучалин основал НИИ пульмонологии Минздрава РФ, который в настоящее время имеет филиалы во многих городах России. А.Г. Чучалин – академик Российской академии медицинских наук, президент Российского респираторного общества, профессор, Главный специалист эксперт-терапевт Министерства здравоохранения и социального развития РФ, президент Национального конгресса “Человек и лекарство”, эксперт ВОЗ, лауреат премии Правительства РФ. Он является руководителем Государственной научно-технической программы “Здоровье населения России” и президентом одноименного фонда, автор более 400 научных статей и 9 монографий, в том числе учебника по терапии для студентов и врачей. В 1990 г. им создан научный журнал “Пульмонология”, кроме того, он входит в состав редколлегий таких журналов, как “Терапевтический архив”, “Врач”, “Русский медицинский журнал” и “Journal of Environmental Medicine and Environmental Sciences”. Награды и премии: В 1975 г. награжден орденом Знак Почета. В 1995 г. – лауреат премии Правительства Российской Федерации в области науки и техники за работу “Новые генерации противоастматических лекарственных средств”. 1997 г. – удостоен звания “Человек года” Русского биографического института “Рубин”. 2002 г. – первым из российских врачей награжден международной премией “Золотой Гиппократ” за выдающиеся достижения в области клинической медицины. 2003 г. – лауреат премии Правительства Российской Федерации за разработку и практическое применение новых методов диагностики, лечения, прогнозирования и профилактики первичной резидуальной и вторичной легочной гипертензии. 2005 г. – награжден орденом За заслуги перед Отечеством IV степени.
– Александр Григорьевич, на недавно закончившемся I Национальном конгрессе огромное впечатление на его участников произвели Ваш доклад и замечательный фильм, посвященный первой в России пересадке легких. Какова предыстория этого события? Как, по Вашему мнению, будет развиваться это направление в ближайшие годы?
– Это действительно очень большое событие для российской медицинской науки. Хотелось бы подчеркнуть, что данный проект тесно связан с именем Владимира Петровича Демихова. Ровно 60 лет назад он начал пересаживать органы животным, и первой он провел именно трансплантацию легких. К настоящему времени в мире накоплен значительной опыт в области пересадки легких больным: хорошо отработана техника операции, многое известно о том, где врачей поджидают сложности при ее проведении. Можно сказать, что легочная трансплантация – это вершина всей трансплантологии. В нашей стране эту операцию стремились выполнить многие хирурги. Я много раз обсуждал эту проблему с такими крупнейшими нашими учеными, как Валерий Иванович Шумаков, Михаил Израилевич Перельман, Ренат Сулейманович Акчурин. К большому сожалению, провести пересадку легких в России по разным причинам долго не удавалось. И вот наконец 1 августа этого года в Санкт-Петербурге была выполнена двусторонняя трансплантация легких пациентке с тяжелой эмфиземой. Она врач, гинеколог-эндокринолог.
Когда эта операция планировалась, мы готовили четыре команды врачей – три в Москве и одну в Санкт-Петербурге. При этом я исходил в первую очередь из интересов больной: где ей будет лучше, где более качественно может быть проведена трансплантация. И после тщательной оценки каждого из вариантов выбор был остановлен на 2-й клинической больнице Санкт-Петербурга. Это новая больница, построенная по проекту “Гермес” во времена Анатолия Собчака. Там есть оборудованные всем необходимым операционные, очень хорошие нейрохирургия и интенсивная неврология. В больнице имеется хорошо подготовленная ангиографическая служба, что имеет чрезвычайно большое значение. Ведь когда поступает потенциальный донор, необходимо констатировать смерть его головного мозга, а для этого в числе прочего нужна ангиография. Плюс ко всему в больнице есть нефрологическая служба, искусственная почка, искусственная печень и т. д.
Мы очень тщательно готовились к операции, хорошо понимая, что у нас нет права даже на малейшую ошибку, недопустимы были малейшие отклонения от намеченного плана. И поэтому все было расписано до мелочей. При этом каждый из врачей точно знал, как он должен работать на своем участке. И поэтому успех операции стал победой всего коллектива.
После того как все стало известно в обществе, к нам поступает очень много просьб от больных, нуждающихся в трансплантации легких. Идут звонки из Ярославля, Кабардино-Балкарии, Сибири и, конечно, от москвичей. Всем им очень хочется помочь, и мы готовимся ко второй трансплантации, кандидат на проведение которой уже есть. Очень важно и ее выполнить безошибочно, так как при неудаче мы неминуемо будем отброшены назад. Большое значение в этом плане имеет и судьба нашей первой больной. Это принципиальный вопрос, и мы делаем все для того, чтобы она жила полноценной жизнью. Она очень умный, хорошо развитый человек, хорошо анализирует свое состояние и активно помогает врачам. К счастью, при ведении этой пациентки пока не было допущено каких-либо серьезных ошибок. Однако в любом случае в ближайшие годы пересадка легких все-таки останется штучной операцией.
Как я уже говорил, к проведению трансплантации легких реально готовы несколько коллективов. В Москве это в первую очередь Российский научный центр хирургии имени Б.В. Петровского, где работает молодой профессор Владимир Дмитриевич Паршин, который совсем недавно сделал трансплантацию трахеи и щитовидной железы. Я считаю, что сегодня в столице Паршин – это наиболее подготовленный для проведения пересадки легких специалист. Потенциально такие операции могут проводиться и в Институте трансплантологии, но у них несколько другой профиль – они занимаются главным образом сердцем и почками. Не исключаем мы и Онкологический центр, с руководителем которого Михаилом Ивановичем Давыдовым мы очень тесно сотрудничаем.
– Как известно, первая в России трансплантация легких проводилась при участии французских специалистов. Планируется ли их привлечение при будущих операциях?
– Я думаю, что сегодня такая необходимость отпала. Но я обсуждал с послом Франции в России совместный проект наших стран по этой проблеме. У них есть большой опыт выполнения этих операций, который пока отсутствует у наших торакальных хирургов, хотя высокая квалификация российских врачей не вызывает сомнения. Во время операции возникает множество сложных вопросов, и грех не воспользоваться опытом людей, которые прошли все эти нестандартные ситуации. Тем более что у меня сложились очень хорошие личные контакты. В первую очередь речь идет о профессоре Жильбере Массарте из Страсбурга, который мечтает продолжить работу с российскими коллегами. Это очень интересный человек. Его отец находился в немецком плену и был освобожден из концентрационного лагеря советскими солдатами. Он дал Жильберу наказ выучить русский язык. И он выучил его так, что русский стал для него вторым родным языком. Жильбер очень тепло относится к нашей стране, к русским людям. По его словам, он был чрезвычайно рад способствовать выполнению трансплантации легких в стране, являющейся родиной основоположника этого проекта – Владимира Петровича Демихова.
– Очевидно, проведение трансплантаций легких сдерживается их высокой стоимостью? Во сколько обходится одна операция?
– Если она одноразовая, то безумно дорого. Но когда такие операции становятся повторными и проводятся в высокотехнологичных клиниках, их стоимость снижается в четыре-пять раз. В нашем случае только лекарственные средства, которые я отвез в Санкт-Петербург, обошлись почти в 200 тыс. евро. А ведь были и другие расходы – работа врачей, всего медицинского персонала и т. д. Мы хотели обеспечить больной самую эффективную иммуносупрессивную терапию, опирались на самые современные рекомендации. При этом государство нам материально не помогало. Хотя оно разрешило нам проведение операции, что, конечно, тоже очень важно.
На Западе такая операция стоит порядка 70 тыс. евро. Эта сумма включает и рентген, и диагностику, включая геномную, и бронхоскопию, и бактериологические исследования, и многое другое. Трансплантации проводятся в очень хорошо оснащенных клиниках, где все это есть.
– Кому показано проведение пересадки легких? Сколько таких больных в России?
– Это, в частности, больные муковисцидозом, среди которых есть взрослые, но также много совсем молодых людей, мальчиков и девочек. Наша клиника – единственная в России, где концентрируются эти больные. Сегодня под нашим наблюдением находятся 250–300 пациентов с муковисцидозом. И среди них каждый четвертый нуждается в легочной трансплантации, которая позволит продлить их жизнь на десятки лет. Согласно мировой статистике, с муковисцидозом рождается приблизительно 1 новорожденный на каждые 1500–2000. Это самое распространенное генетическое заболевание. И например, в Великобритании и Франции легочные трансплантации по поводу муковисцидоза вышли по частоте на 2-е место. Первое же место продолжают удерживать тяжелые формы легочной эмфиземы, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Наша пациентка также страдала очень тяжелой формой эмфиземы с огромными буллами (мегабуллами), которые привели к дыхательной недостаточности.
Третья группа больных – это тоже женщины, страдающие первичной легочной гипертензией. За ними идут больные с тяжелыми бронхоэктозами, затем пациенты с гистицитозом X. Это тоже молодые люди, у которых поражение легких характеризуется развитием спонтанного пневмоторакса. Все эти больные входят в число кандидатов на трансплантацию. И наконец, еще одна женская болезнь – лимфангиолеомиоматоз. Это редкое заболевание, но по мере улучшения качества диагностики его частота растет. К сожалению, врачи очень плохо знакомы с этой патологией. Лимфангиолеомиоматоз представляет собой поражение лимфатических сосудов легких, разрастание гладких мышц лимфатических сосудов. Это приводит к обструкции, разрыву сосудов, и лимфа изливается в плевральную полость. Затем лимфа начинает заполнять альвеолярное пространство. В конечном итоге женщина умирает от дыхательной недостаточности, от отека легких. Обычно больные погибают в возрасте от 40 до 50 лет. В США есть фонд по изучению этого заболевания. Создан международный клуб для женщин, страдающих лимфангиолеомиоматозом. Все это способствует улучшению качества диагностики и лечения, продлению жизни больных.
В России “лист ожидания” для нуждающихся в легочной трансплантации пациентов пока не сформирован. Это огромная проблема, решить которую быстро не удастся. Достаточно сказать, что перед включением в “лист ожидания” больной должен быть досконально обследован и выполнить обширную и сложную программу лечебно-профилактических мероприятий. Это вакцинопрофилактика по широкому кругу инфекций, санация полости рта и желудочно-кишечного тракта, терапия кожных заболеваний, лечение остеопороза, профилактика анемии и многое другое. Таким образом, в течение ближайших лет с учетом также высокой стоимости операции рассчитывать на проведение пересадки легких могут лишь немногие больные. Но постепенно их число будет увеличиваться.
– По экспертным оценкам, к 2020 году значительно возрастет вклад легочных заболеваний в структуру общей смертности. Какие задачи это ставит на современном этапе перед врачами-пульмонологами?
– Действительно, согласно прогнозу ВОЗ, к 2020 году многое изменится в структуре как заболеваемости, так и смертности. Ожидается снижение смертности почти от всех заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых, за исключением болезней легких. Именно в связи с этим Всемирная организация здравоохранения создала глобальный альянс по борьбе с респираторными заболеваниями (GARD). Стратегическим направлением современной пульмонологии является улучшение ранней диагностики легочных заболеваний в первичном звене оказания медицинской помощи. К большому сожалению, сегодня мы чаще всего имеем дело с больными, находящимися в стационарах, с уже инвалидизирующей стадией заболевания. Больная, которой мы осуществили трансплантацию легких, болела в течение почти 20 лет, и за это время никто ей не ставил диагноз хронического респираторного заболевания. Она попала в поле зрения моих коллег по Институту пульмонологии, когда у нее уже начались осложнения в виде легочной недостаточности. В рамках одной из программ ВОЗ мы провели эпидемиологическое исследование в Рязанской области и обнаружили, что распространенность ХОБЛ здесь сопоставима с распространенность артериальной гипертензии.
Врачи общей практики должны быть ориентированы на внимательное отношение к таким проявлениям хронической легочной патологии, как кашель, нарушение функции внешнего дыхания. И когда такой подход осуществляется на общепопуляционном уровне, выясняется, что ХОБЛ – очень распространенное заболевание. Причин этому несколько. Согласно данным международных эпидемиологических исследований, ежегодно острую пневмонию переносят 5–7 человек на 1000. Экстраполяция этих данных на Россию означает, что в год в нашей стране должно регистрироваться 1,5 млн случаев пневмонии, в то время как выявляется только 400 тыс. А раз около 1 млн случаев заболевания не были своевременно диагностированы и адекватно пролечены, то у очень многих больных пневмония приобретает затяжной характер, в легких формируется хронический процесс.
Вторая причина – это, конечно, табакокурение. Россия является страной с очень высоким уровнем потребления табака. При этом следует отметить, что у женщин табачный дым оказывает более глубокое повреждающее действие, чем у мужчин. И вот сегодня мы стоим перед фактом: в России резко увеличилось число женщин, страдающих непривычной для женской популяции хронической обструктивной болезнью легких. Но от курения страдают и другие системы организмы женщины, что не только оказывает необратимое воздействие на ее здоровье, но также ложится тяжелым экономическим бременем на российское здравоохранение.
В этих условиях очень большое значение приобретает разработка эффективных программ для первичного звена медицинской помощи, направленных на улучшение легочного здоровья, повышение качества вакцинопрофилактики. И ВОЗ призывает врачей: если больному поставлен диагноз ХОБЛ, то ему обязательно должна быть назначена адекватная терапия, базирующаяся на самых современных данных медицинской науки. Сегодня этому придается очень большое значение.
В настоящее время не существует идеальных легочных программ, обеспечивающих идеальный ответ на лечение ХОБЛ. Есть хорошие программы, при применении которых достигается частичный эффект, но симптомы хронического легочного заболевания (ХОБЛ или бронхиальной астмы) все же сохраняются. Но, к сожалению, чаще всего врачам приходится сталкиваться с неконтролируемым течением болезни, которое характеризуется частыми обострениями, наличием дневных и ночных симптомов, необходимостью экстренно принимать лекарственные препараты. Такую картину мы наблюдаем и в России. Все это диктует необходимость внедрять в практику отечественного здравоохранения апробированные международные стандарты лечения ХОБЛ, обеспечивающие максимально возможную эффективность терапии этого заболевания.
– С учетом важнейшей роли курения в развитии ХОБЛ можно ли рассчитывать на появление в России достаточно эффективных программ по борьбе с курением, которые не будут ограничены только декларативными и запретительными мерами?
– В нашем институте есть небольшая группа сотрудников, занимающихся этой проблемой. Ими разработана антитабачная программа, и желающих бросить курить с ее помощью оказалось очень большое количество. Именно таким должен быть кабинет, куда желающий бросить курить мог бы обратиться за помощью. Сегодня во всем мире стали появляться ассоциации врачей, которые организуют такие кабинеты и работают в них. Но для этого необходимы специальная подготовка врача, его высокий профессионализм. Врач должен хорошо владеть психологией разговора с пациентом, уметь правильно провести его обследование с целью выявления связанных с курением нарушений со стороны внутренних органов, психоэмоциональных расстройств, оценить имеющуюся стадию зависимости от табака. Существует 5 стадий этой зависимости, и при 1–3-й стадиях можно добиться хороших результатов в 60–70 % случаев. Повышению эффективности лечения будет способствовать правильное и рациональное применение никотинзаместительной терапии, препараты для которой существуют в разных лекарственных формах. Здесь необходим индивидуальный подход – одни лучше переносят пластыри, другие ингаляции или жевательную резинку. И конечно, необходимо бороться с тревожно-депрессивными расстройствами, развивающимися на различных этапах отказа от курения. В этом отношении может оказаться полезным отечественный анксиолитик афобазол, который был разработан еще академиком В.В. Закусовым.
В России должна быть действенная государственная политика по борьбе с курением. Но, к большому сожалению, наша страна не имеет ее. Сегодня почти все страны мира уже ратифицировали Конвенцию ВОЗ по борьбе с табакокурением. Россия входит в число нескольких государств, которые все еще не сделали этого. О необходимости ратификации Конвенции я писал Президенту РФ, потому что все страны мира ратифицировали Конвенцию о запрете табакокурения. Без государственной поддержки ничего не сделаешь, и государство должно обязательно ратифицировать эту конвенцию. Всего три-четыре страны этого не сделали. Я написал письмо Президенту, Председателю Правительства М.Е. Фрадкову, об этом знает Государственная Дума. Однако Дума принимает некоторые косметические законы, запретительные акты и считает это достаточным. В то же время Москва – единственная столица крупного государства, где на улице можно увидеть рекламу табачной продукции.
Я совсем недавно ехал в Санкт-Петербург, и в поезде моим соседом оказался молодой мужчина, работающий в табачной компании. Через Санкт-Петербург проходит основной канал поставки табака из-за рубежа. Он рассказал мне, какие там квалифицированные менеджеры, какая организация работы, какие высокие оклады. Но это ведь не российское производство. В данном случае наша страна выступает как мишень для мировой табачной промышленности. Сам этот человек, кстати, не курит.
– Хотелось бы остановиться на проблеме медикаментозного лечения ХОБЛ. Как Вы расцениваете перспективы именно лекарственной терапии этого заболевания, при том что результаты клинических исследований в этом направлении пока не выглядят очень обнадеживающими?
– Современное определение хронической обструктивной болезни легких отличается от предыдущих. Мы говорим о частичной обратимости патологического процесса при ХОБЛ. И это проистекает именно из возможностей современных медикаментозных подходов. Некоторые из них позволяют приостанавливать падение дыхательной функции, ежегодный уровень снижения которой у больных ХОБЛ превышает естественную возрастную редукцию в два-три раза. В первую очередь, хотелось бы упомянуть м-холинолитики, в частности тиотропия бромид, ингаляционные глюкокортикоиды, такие как будесонид, пролонгированные b2-агонисты, например формотерол, которые могут применяться в комбинации. Это сегодня “золотой стандарт”. С его помощью можно добиться достаточно хороших результатов. Но, к сожалению, пациенты с ХОБЛ обычно очень плохо выполняют предписания врачей. Это их отличает, например, от астматиков, которые, как правило, хорошо сотрудничают с медицинским персоналом. Такая картина, кстати, имеет место не только в России. Во всем мире больные ХОБЛ нередко курят, часто выпивают, для них характерны тревожно-депрессивные расстройства. Этим людям очень не нравится медицина, они не любят врачей, не слушают их рекомендаций.
– Можно ли рассчитывать на появление потенциально новых методов лечения ХОБЛ?
– Перспективными представляются методы клеточной биологии, включая использование легочных стволовых клеток. Большой интерес вызывают моноклональные антитела, воздействующие на индукторы воспалительной реакции, например на фактор некроза опухоли. Речь, в частности, идет о таком препарате, как инфликсимаб, возможности применения которого уже изучаются при бронхиальной астме. В отношении ХОБЛ такие работы пока находятся на стадии эксперимента, хотя планируются клинические испытания.
– Переходя к проблеме бронхиальной астмы, хотелось бы затронуть тему применения антагонистов лейкотрииновых рецепторов. Отношение к ним за последние годы постоянно менялось: от очень больших надежд к некоторому разочарованию и снова к возрождению надежд. Сложилась ли сегодня в отношении этих препаратов сбалансированная позиция?
– Их правильное название – средства, модифицирующие обмен лейкотриинов. В отношении интереса к ним наблюдается не просто ренессанс, но резкий подъем. Дело в том, что эти препараты способны как бы дополнять противовоспалительное действие стероидов. Их точка приложения – биологические мембраны – оболочки эпителиальных клеток, эозинофилов, тучных клеток, на которые стероиды не действуют. Мишенями стероидов являются цитоплазматические и ядерные рецепторы. И сегодня при бронхиальной астме все больший интерес вызывает так называемый спарринг-эффект стероидов и модуляторов лейкотриенового обмена. Существует большая международная программа – Глобальная инициатива по борьбе с бронхиальной астмой (GINA). Она переведена на русский язык, есть русские версии программы. В 2006 г. появилась ее 3-я версия. В этих международных рекомендациях на очень высоком уровне доказательности подчеркивается эффективность именно комбинированной терапии астмы, причем как у детей, так и взрослых.
Хотелось бы подчеркнуть, что в лечении бронхиальной астмы за последние годы достигнут очень большой прогресс, однако терапия тяжелой формы этого заболевания все еще остается очень серьезной проблемой. Все те фармакотерапевтические подходы, о которых мы говорили, при тяжелой астме, к сожалению, малоэффективны. Именно здесь мы связываем серьезные надежды с успехами молекулярной биологии, с применением моноклональных тел против иммуноглобулинов класса Е и инфликсимаба.
– Назовите, пожалуйста, наиболее важные достижения последних лет в фармакотерапии легочных заболеваний?
– Очень большое значение в пульмонологии имеет поиск новых антибактериальных средств, так как респираторные инфекции, особенно нозокомиальная пневмония, вентиляторассоциированная пневмония, остаются сегодня предельно сложной проблемой. Большим достижением стала разработка липосомального азитромицина. Здесь мы видим хорошо известный антибиотик, способ доставки которого в организм кардинальным образом изменен. Важно отметить, что этот препарат очень быстро вошел в клиническую практику.
Также изменились наши подходы к ингаляционному назначению антибиотиков при некоторых заболеваниях, в частности при бронхоэктазах и муковисцидозе. Здесь могут быть упомянуты новые лекарственные формы тобромицина. Специальные средства доставки антибиотиков начинают доминировать у послеоперационных больных, при лечении вентиляторассоциированной пневмонии. Появляются новые представители группы цефалоспоринов IV поколения.
В области лечения астмы самого пристального внимания заслуживает принципиально новый b2-агонист индакатерол, действующий 24 часа и не влияющий на продолжительность интервала QT. Это очень важно в свете недавно появившихся сообщений о случаях внезапной смерти в афро-американской популяции, связанных с приемом салметерола. Сегодня обсуждаются возможности сочетанного применения индакатерола с глюкокортикостероидами и, возможно, тиотропием.
На подходе новые цитокиновые препараты. Уже проходят клинические исследования II–III фазы по применению при бронхиальной астме интерлейкина-10 и интерлейкина-13. Большие надежды связывают с использованием интерлейкина-13 при ХОБЛ.
Как никогда остро при бронхиальной астме стоит проблема полиморфизма генов и индивидуальной реакции человека на препараты. Так, из-за полиморфизма генов на лечение модификаторами лейкотриенового обмена не отвечают до 40 % пациентов.
Здесь имеется важная этническая составляющая. Например, в Китае часто оказываются неэффективными дозы лекарств, используемые в европейских странах. Поэтому китайцы уже давно отказались от применения дозировок, рекомендуемых представителям белой расы. В России этой проблемой, к сожалению, никто всерьез не занимается, хотя она может иметь очень большое значение для населения азиатской части страны.
Очень много нового в области лечения рака легкого. Закончено очень интересное исследование с применением так называемого пептида Р53. В Сан-Диего он был использован в случае аденокарциномы с хорошими результатами по 5-летней выживаемости.
В области лечения первичной легочной гипертензии происходят большие изменения, связанные с применением блокаторов эндотелиновых рецепторов. Перспективным здесь может оказаться применение препаратов, используемых при сексуальной дисфункции, таких как силденафил.
– Недавно прошел I Национальный конгресс терапевтов. Каково Ваше мнение об этом мероприятии, каковы его перспективы?
– Я придаю большое значение уже самому факту проведения такого Конгресса. В его рамках было проведено совещание главных терапевтов регионов, которое, как я считаю, было очень продуктивным. В ходе совещания был высказан целый ряд пожеланий, которые следует обязательно использовать при подготовке следующих Конгрессов. Так, обнаружился большой интерес к лечению пациентов с тревожно-депрессивными состояниями. Всех интересует и проблема инфекционных заболеваний.
Отмечается очень низкая подготовка терапевтов по вопросам вакцинации. И наконец, всех беспокоит размытость самой модели врача-терапевта, работающего в первичном звене здравоохранения: заниматься педиатрией, не заниматься педиатрией, городской врач, сельский врач. Очень много задавали по этому поводу вопросов.
По моему мнению, такие Конгрессы должны стать элементами непрерывного образования врачей. И чтобы мотивировать врачей к участию в них, следует, как это предлагает академик РАМН Игорь Николаевич Денисов, вести систему набора при этом баллов, выдачи каких-то сертификатов, которые должны засчитываться как один из вариантов усовершенствования, повышения квалификации. Также при подготовке следующего Конгресса следует увеличить в его программе число школ и мастер-классов.
Хотелось бы обратить внимание еще на один момент. Некоторые симпозиумы Конгресса спонсировались фармацевтическими компаниями, во многом были посвящены производимым ими препаратам. И вот на этих симпозиумах врачи обращали внимание на низкую доказательную базу ряда сообщений, которая подменялась декларативными заявлениями. Это трудно назвать современным стилем представления объективной информации, и компаниям следует учесть указанные замечания.
– Что предполагается сделать, чтобы повысить уровень профессиональной подготовки российских терапевтов?
– В первую очередь необходимо разработать модель современного терапевта. С этой целью уже в ближайшее время будет проведено совещание, в котором примут участие 25–30 ведущих российских специалистов. В процесс подготовки молодых врачей надо вернуть многое из того, что было присуще отечественной медицинской школе, но было утеряно за последние десятилетия. Врача необходимо обучить более интегральному подходу к больному – недавно я написал учебник, посвященный этой теме. Хотелось бы надеяться, что его появление будет способствовать решению данной проблемы.
Беседовал д-р мед. наук В.М. Полонский.
