АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА

Дефиниция

Хронический эндометрит (ХЭ) — это клинико-морфологический синдром, характеризующийся комплексом морфофункциональных изменений эндометрия воспалительного генеза, приводящих к нарушениям циклической биотрансформации и рецептивности слизистой оболочки тела матки [1].

Кодирование по Международной классификации болезней

ХЭ впервые выделен как нозологическая форма в Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 9-го пересмотра в 1975 г.

Международная классификация болезней (МКБ) 10-го пересмотра предусматривает следующий вариант кодирования [1, 2]:

• N.71.1 Хронические воспалительные болезни матки.

Кодирование по МКБ-11:

• GA01.10 Хронический эндометрит.

Эпидемиология

Истинная распространенность заболевания остается неизвестной, что связано в первую очередь с инвазив- ностью методов инструментальной диагностики, отсутствием единого алгоритма морфологической диагностики и комбинации маркеров для верификации диагноза, вследствие чего реальные цифры превалентности зафиксированы исключительно в определенных когортных группах [2, 3]. Полученные в когортных исследованиях показатели распространенности могут быть экстраполированы на все женское население и/или на женщин репродуктивного возраста [4]. Среди пациенток с диагнозом бесплодие, длительно и неудачно леченых всеми доступными методами, включая вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), ХЭ диагностируется приблизительно в 60% [5]. ХЭ является одним из наиболее частых заболеваний при патологии органов малого таза и диагностируется, по данным разных авторов, у 12—70% пациенток с невынашиванием беременности, бесплодием и неудачами ВРТ [6]. В классификации FIGO PALM-COEIN патология эндометрия инфекционного генеза является этиологическим фактором аномального маточного кровотечения [7, 8].

Этиология и патогенез

Основные причины развития ХЭ:

• контаминация полости матки «нерезидентной» микробиотой [9—13];
• неразвивающаяся беременность в анамнезе [1, 2];
• ятрогения (необоснованная хирургическая агрессия в отношении эндометрия) [1, 14];
• иммунологические нарушения (субклинический гиперответ иммунной системы на инвазию патогена или условно-патогенной микробиоты) [15—17].

Эндометрий является частью MALT-системы (MALT - mucosa-associated lymphoid tissue) человеческого организма, расположенной в генитальном тракте [15]. Вызванная микробной контаминацией эндометрия и опосредованная развитием воспаления гиперэкспрессия синдекана-1 (CD 138) нарушает процесс связывания антигенов с толл-подобными рецепторами дендритных клеток, что нарушает полноценность иммунного ответа и приводит к персистенции функционально аномальных лейкоцитов. Гиперэкспрессия синдекана-1 приводит к подавлению ТЬ2-иммунного ответа, в результате чего нарушается иммунологическая толерантность организма к собственным структурам [18]. Таким образом, при ХЭ вследствие сверхэкспрессии синдекана-1 развивается дисбаланс Т-клеточного иммунитета с преобладанием Th1- клона, что нарушает иммунологическую толерантность к трофобласту эмбриона. Также гиперэкспрессия синдекана-1 на эпителиальных клетках обеспечивает распространение некоторых вирусных инфекций [19, 20]. Длительная персистенция нерезидентных микроорганизмов в полости матки приводит к накоплению видового разнообразия и формированию симбиотических микробных сообществ [21, 22]. Многочисленные микробиологические исследования подтверждают, что полимикробная микробиота эндометрия коррелирует с наличием ХЭ [13, 23].

Хирургическая агрессия в полости матки может приводить [1—3]:

• к травматизации базального слоя эндометрия;
• резкому сокращению пула стволовых клеток эндометрия;
• повреждению сосудистого компонента и нарушению васкуляризации эндометрия;
• дополнительной контаминации эндометрия условно-патогенной микробиотой;
• механической инокуляции вирусных частиц в эпителиальные клетки.

Длительная персистенция микробных агентов и/или иммунопатологический процесс в эндометрии приводит к изменению времязависимых (в течение менструального цикла) профилей экспрессии генов эндометриальными и стромальными клетками [2, 16], что проявляется возможным нарушением процессов имплантации эмбриона в эндометрий и/или нарушением при децидуальной трансформации стромальных клеток эндометрия человека [24]. Эндометрий секреторной фазы при ХЭ иногда демонстрирует диссоциированное развитие эндометрия с сохранением желез пролиферативной фазы цикла, что характеризуется смещением окна имплантации с патологией имплантации бластоцисты и рецептивной готовностью эндометрия [5, 14, 25]. Также данные нарушения экспрессии генов являются основой для нарушений циклических изменений эндометрия, микроциркуляции и локального гемостаза, что может проявляться межменструальными кровянистыми выделениями, обильными и/или аномальными маточными кровотечениями [7, 8].

Клиническая картина

ХЭ является субклиническим заболеванием, поэтому поиск клинических симптомов не мож...

Тапильская Н.И., Толибова Г.Х., Объедкова К.В., Гзгзян А.М., Коган И.Ю.