АНТИБИОТИК-АССОЦИИРОВАННАЯ ДИАРЕЯ

27.05.2019
68

Диагностика

1. • 70–90% случаев антибиотик-ассоциированной диареи (ААД) не связано с Clostridium difficile (по МКБ-10 – неинфекционный гастроэнтерит, или неуточненный колит). На долю Cl. difficile приходится, соответственно, 10–30% случаев заболевания (псевдомембранозный колит, или, в соответствии с МКБ-10, энтероколит, вызванный Cl. difficile) [4, 5].

• Неуточненная ААД и диарея, ассоциированная с Cl. difficile, имеют схожие механизмы происхождения: – избыточный рост условно-патогенной флоры в результате угнетения облигатной интестинальной микрофлоры ЖКТ; – нежелательные эффекты противомикробных средств как таковых (аллергические, токсические, фармакологические), например, местное раздражающее действие в кишечнике; – нарушение метаболизма желчных кислот и углеводов в кишечнике, приводящее к осмотической диарее (в основном характерно для цефалоспоринов) [5, 6].

• Практически все противомикробные средства системного действия, особенно активные против анаэробов, способны провоцировать ААД. При этом согласно проспективному исследованию начала 21 в. с участием 2462 пациентов, повышенный риск ААД был сопряжен с применением цефалоспоринов, пенициллинов и клиндамицина [7].

2. К факторам риска энтероколита, вызванного Cl. difficile, относятся: – прием антибиотиков, длительно задерживающихся в просвете кишечника. Это в основном препараты, выводящиеся с желчью (например, эритромицин, цефтриаксон, линкамицин); – длительные или часто повторяющиеся курсы противомикробных средств, комбинирование нескольких системных антибиотиков; – возраст младше 5 и старше 60 лет; – длительная госпитализация больного в анамнезе, коморбидные заболевания [8–10].

3. • Анализ клинической картины и анамнеза позволяет лишь предположить ААД, ассоциированную с Cl. difficile, но не точно ее идентифицировать.

• Согласно федеральным рекомендациям, лабораторное исследование при подозрении на Cl. difficile должно проводиться в 3 этапа: иммуноферментный анализ (ИФА) образца просветленного кала, далее – ИФА токсинов A и B Cl. difficile, затем – культуральный метод (выделение токсигенной культуры Cl. difficile, определение ее цитотоксичности и чувствительности к противомикробным средствам) [3].

Лечение

1. В ряде российских клинических гайдлайнов и научных публикаций говорится о том, что при легкой форме антибиотик-ассоциированной диареи (ААД), ассоциированной с Cl. difficile, можно обойтись без назначения специфических «противоклостридийных» антимикробных средств (метронидазол, ванкомицин) [2, 6]. Очевидно, что эта рекомендация относится и к неуточненной ААД. В то же время, если легкая ААД, вызванная Cl. difficile, сопровождается даже незначительным ухудшением состояния в течение 48 ч после отмены антибиотика, российские рекомендации оговаривают необходимость назначения метронидазола [2]. В американских гайдлайнах однозначно сказано о целесообразности приема метронидазола при легкой форме ААД, ассоциированной с Cl. difficile [11].

2. • В европейских и северо-американских рекомендациях по применению пробиотиков при ААД, а также в клинических рекомендациях Ассоциации колопроктологов России по диагностике, лечению и профилактике Cl. difficile-ассоциированной диареи к препаратам с наиболее высоким уровнем доказательности отнесены источники Lactobacillus rhamnosus и Saccharomyces boulardi [12, 13]. В свою очередь рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации в качестве «эффективного препарата для лечения Cl. difficile-ассоциированной болезни» предлагают рассматривать комбинированный пробиотик, в состав которого входят штаммы Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium infantis не менее 1×109 КОЕ/г [2].

• Прием пробиотиков оправдан как во время антибиотикотерапии (с учетом устойчивости пробиотических штаммов к антибиотикам), так и после завершения курса лечения Clostridium difficile-ассоциированной болезни метронидазолом или ванкомицином – для профилактики рецидива [2].

3. При использовании в комплексе с метронидазолом/ ванкомицином сорбенты следует принимать не ранее, чем через 1 ч после антибиотиков [2].

4. Стандартная схема приема метронидазола при Cl. difficile-ассоциированной диарее умеренной и легкой степени – 500 мг 3 раза/сут. в течение 10 дней. При неэффективности лечения через 5–7 дней рекомендовано заменить его на ванкомицин. Режим приема ванкомицина – 125 мг 4 раза/сут. на протяжении 10 дней [2, 11].

5. Ванкомицин служит средством первого ряда при тяжелом течении Clostridium difficile-ассоциированной диареи [11, 13]. В рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению Clostridium difficile-ассоциированной болезни при тяжелой форме рассматривается комбинированное применение метронидазола и ванкомицина. Также эта комбинация показана при осложненном течении болезни [2].

Список литературы

  1. D'Souza A.L. et al. Probiotics in the prevention of antibiotic associated diarrhea: metaanalysis. BMJ 2002; 324: 1361–66.
  2. Ивашкин В.Т. и соавт. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению Clostridium difficile-ассоциированной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016; 26(5): 56–65.
  3. Алешкин В.А. и соавт. Лабораторная диагностика Clostridium difficileассоциированных диарей. Федеральные клинические рекомендации. 2017. С. 24.
  4. Малов В.А. Инфекция Clostridium difficile: современное состояние проблемы. Фарматека. 2010; 4: 27–31.
  5. Плоскирева А.А. Антибиотик-ассоциированная диарея: вопросы терапевтической практики. Терапия. 2016; 3: 79–85.
  6. Хавкин А.И. Антибиотик-ассоциированная диарея: возможности применения пробиотиков. Трудный пациент, 2018; 1–2: 48–52.
  7. Wistrom J. et al. Frequency of antibiotic-associated diarrhea in 2462 antibiotic-treated hospitalized patients: a prospective study. J. Antimicrob. Chemother. 2001; 47: 43–50.
  8. Barakat M. et al. Antibiotic-associated bloody diarrhea in infants: clinical, endoscopic and histopathologic profiles. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011 Jan; 52(1): 60–64. doi: 10.1097/MPG.0b013e3181da215b.
  9. Hickson M. et al. Use of probiotic Lactobacillus preparation to prevent diarrhoea associated with antibiotics: randomised double blind placebo-controlled trial. BMJ. 2007; 335: 80.
  10. Ayyagari A, Agarwal J, Garg A. Antibiotic associated diarrhea: infectious causes. Indian Journal of Medical Microbiology. 2003; 21(1): 6–11.
  11. Surawicz C.M. et al. Guidelines for diagnosis, treatment and prevention of Clostridium difficile infections. Am J Gastroenterol. 2013 Apr; 108(4): 478–98. doi: 10. 1038/ajg.2013.4. Epub 2013 Feb 26.
  12. Szajewska H. et al. Probiotics for the prevention of antibiotic-associated diarrhea in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016 Mar; 62(3): 495–506. doi: 10.1097/ MPG.0000000000001081.
  13. Клинические рекомендации Национальной ассоциации специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи и общероссийской общественной некоммерческой организации «Ассоциации колопроктологов России» по диагностике, лечению и профилактике clostridium difficile-ассоциированной диареи. Официальный сайт Государственного научного центра колопроктологии http://www.gnck.ru/rec/recommendation_ clostridium_difficile.pdf

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь