Терапия №6 / 2025
Ацетилсалициловая кислота для лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: новые данные, клинические рекомендации и практические аспекты
1) ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы», г. Москва;
2) Университетская клиническая больница им. В.В. Виноградова (филиал) ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы», г. Москва
Аннотация. Миллионы пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями получают ацетилсалициловую кислоту (АСК), однако у части из них, несмотря на лекарственную терапию, возникают острые события. Одной из предпосылок развития кардиоваскулярных событий в группах повышенного сердечно-сосудистого риска может быть отсутствие ответа на стандартные низкие дозы АСК. В последние годы активно обсуждаются возможные причины и факторы риска этого явления, в том числе его связь с наличием у препаратов АСК кишечнорастворимой оболочки, а также возможные пути преодоления с выделением наиболее уязвимых групп пациентов, у которых предпочтительнее назначение определенных форм АСК или индивидуальный подбор дозы. В статье обсуждаются новые клинические исследования, посвященные данной проблеме, и соответствующие изменения в рекомендательных документах.
ВВЕДЕНИЕ
За последние 30 лет было проведено большое количество рандомизированных контролируемых исследований, в которых напрямую (head-to-head RCTs) сравнивалось действие ацетилсалициловой кислоты (АСК) с другими антитромбоцитарными препаратами разных механизмов действия у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий. Целью этих исследований (CAPRIE, SYMPHONY, PERFORM, SOCRATES, GLOBAL LEADERS, HOST-EXAM и других с совокупным участием > 80 000 пациентов) было «сместить» АСК с позиции основного антитромботического препарата [1–6]. Однако ни одно из основных исследований III фазы или постмаркетинговых исследований не предоставило однозначных доказательств превосходства в эффективности (и безопасности) других антитромбоцитарных средств над стандартными низкими дозами АСК (75–100 мг) при применении в режиме монотерапии для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий, и ни один из этих препаратов (клопидогрел, тикагрелор, терутробан, сибрафибан и др.) не был одобрен регулирующими органами. Несмотря на большое количество новых данных, АСК по-прежнему занимает ведущее место в лекарственной профилактике атеротромбоза во всем континууме сердечно-сосудистого риска [7].
Известно, что традиционные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) вызывают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Их гастроинтестинальная токсичность обусловлена в основном ингибированием ферментов циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) и -2 (ЦОГ-2) в слизистой ЖКТ, что нарушает физиологическую роль простаноидов (в частности, ПГЕ2) в цитопротекции слизистой оболочки и восстановлении тканей [8]. При этом местное повреждающее действие данных лекарственных средств на слизистую оболочку ЖКТ не имеет клинически значимого значения в развитии язвенных осложнений, поскольку препараты с кишечнорастворимым покрытием не более безопасны, чем обычные препараты НПВП [8].
Также следует учитывать важную роль активации тромбоцитов в восстановлении тканей [9], поэтому при приеме антитромбоцитарной терапии существующие повреждения слизистой ЖКТ будут заживать медленнее и легче кровоточить. В то же время сниженная биодоступность препаратов низких стандартных доз АСК (75–100 мг) в кишечнорастворимой оболочке и сниженная абсорбция из тонкого кишечника могут приводить к недостаточному ингибированию тромбоцитов [10] и к так называемому феномену отсутствия ответа на стандартные низкие дозы АСК или сниженному ответу на стандартные низкие дозы АСК (межиндивидуальная вариабельность ответа). В рекомендательных документах время от времени появляются упоминания о предпочтительном назначении формы АСК без кишечнорастворимой оболочки или смене режима дозирования АСК в определенных группах пациентов.
Цель статьи – обзор исследований особенностей межиндивидуального ответа на АСК у пациентов высокого риска сердечно-сосудистых событий, которые получают этот препарат с целью вторичной профилактики, в том числе в зависимости от лекарственной формы, анализ того, какое отражение новые данные нашли в клинических рекомендациях, а также освещение практических аспектов применения АСК в России.
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ОТВЕТА НА АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВУЮ КИСЛОТУ
В последние годы эксперты считают, что резистентности к АСК не существует (поскольку под лекарственной устойчивостью подразумевается отсутствие ответа на препарат даже при увеличении дозы). Гораздо более корректными следует считать термины «индивидуальная степе...
