Ацетилсалициловая кислота в первичной и вторичной профилактике инсульта

В статье обсуждаются проблемы первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта (ИИ). Приводятся данные больших контролируемых исследований и мета-анализов рандомизированных исследований, подтверждающие эффективность ацетилсалициловой кислоты (АСК) в качестве средства первичной и вторичной профилактики ИИ и ее преимущества перед другими антиагрегантами и их комбинациями. Подчеркивается, что безопасность и переносимость АСК можно улучшить путем правильного выбора ее препаратов и их рационального применения.

Инсульты по-прежнему остаются широкораспространенной патологией и одной из главных причин смертности населения. По данным ВОЗ, в 2005 г. они привели к гибели 5,7 млн жителей планеты [1]. В России инсульт занимает второе место среди основных причин смерти. Смертность от инсульта в нашей стране в 2–5 раз превышает таковую в западноевропейских и североамериканских странах и находится на одном из первых мест в мире. Согласно Национальному регистру, от инсульта ежегодно умирают 123 человека на 100 тыс. населения [2]. Ранняя 30-дневная летальность после инсульта достигает 34,6 %, а в течение года умирают около половины больных [2]. В отличие от стран Западной Европы, США, Японии, Австралии, где за последние 15 лет смертность от инсульта снизилась более чем на 50 %, в России она продолжает расти. Также растет частота инсультов. Например, в Новосибирске в период с 1985–1986 по 1994–1995 гг. частота инсультов увеличилась с 430 до 660 на 100 тыс. населения [3]. В целом по России, по данным Национального регистра инсульта, заболеваемость в 2001–2003 гг. составила 336 на 100 тыс. населения в год, стандартизованная по возрасту и полу – 239 на 100 тыс. населения в год (у мужчин – 324 на 100 тыс., у женщин – 224 на 100 тыс.) [2]. Около 20 % больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) – это лица моложе 50 лет [4, 5].

Инсульт является лидирующей причиной инвалидизации населения. Постоянный уход требуется почти трети пациентов, перенесших инсульт, а 20 % из них не могут самостоятельно ходить. К прежней работе способны вернуться не более 20 % выживших больных [2]. У перенесших ОНМК значительно возрастает риск повторного инсульта. Например, в США среди 700 тыс. лиц, ежегодно переносящих инсульт, 200 тыс. болеют повторно. В течение первого года он развивается у 14 % больных. Ежегодные экономические расходы, связанные с инсультом, оцениваются в США в 57,9 млрд долл. [6].

Предполагают, что в ближайшие годы медико-социальная значимость инсульта может возрасти еще в большей степени в связи с постарением населения и увеличением в популяции числа лиц с факторами риска. По расчетам ВОЗ, к 2025 г. количество первичных инсультов увеличится до 23 млн в год; лиц, выживших после инсульта, – до 77 млн, умерших – до 7,8 млн [1].

Все это определяет необходимость активного внедрения в медицинскую практику эффективных мер первичной и вторичной профилактики инсульта. Поскольку более 80 % в структуре инсультов занимают ишемические, важную роль в их профилактике отводят антиагрегантам. Наиболее изученным из них является ацетилсалициловая кислота (АСК). В рандомизированных исследованиях показано, что АСК может предотвращать как первое сосудистое осложнение у здоровых пациентов с низким риском, так и повторные осложнения у больных с острыми или хроническими окклюзивными поражениями сосудов, что является основанием для ее использования с целью первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений, включая ишемический инсульт (ИИ) [7].

Первичная профилактика инсульта

Изучение АСК в качестве средства первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений началось в 1980-х гг. С тех пор опубликованы результаты 5 больших рандомизированных исследований, участниками которых были преимущественно мужчины: the Physicians' Health Study (22 071 участник), the British Doctors' Trial (5139), the Thrombosis Prevention Trial (5085), the Hypertension Optimal Treatment Study (18 790) и the Primary Prevention Project (4495). Мета-анализ этих исследований, участниками которых в общей сложности были 55 580 лиц (из них 11 466 женщин), показал, что применение АСК ассоциируется со статистически значимым снижением риска первого инфаркта миокарда (ИМ) на 32 % и риска всех значимых сосудистых осложнений – на 15 % [8].

Полученные данные стали основанием для включения АСК в рекомендации по первичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений, в т. ч. в современные рекомендации по профилактике ИИ. В частности, в США Специальная комиссия по изучению профилактической помощи (US Preventive Services Task Force – USPSTF) и Американская ассоциация сердца (American Heart Association) считают, что для здоровых лиц, у которых риск возникновения сердечно-сосудистого заболевания в течение 10 лет составляет не менее 6–10 %, польза от длительного применения АСК превышает риск. С повышением сердечно-сосудистого риска польза от профилактического назначения АСК увеличивается [9].

Эти положения отражены и в Руководстве Американской ассоциации сердца и Комитета по инсульту Американской ассоциации инсульта (American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke) от 2006 г. [10]. Следует отметить, что рекомендации для мужчин основаны на снижении риска кардиоваскулярных осложнений в целом, а не конкретно инсульта.

Напротив, у здоровых женщин в 10-летнем рандомизированном исследовании Women's Health Study (около 40 тыс. участниц) профилактический прием АСК (по 100 мг че...

!-->

Ушкалова Е.А.