Урология №3 / 2020
«Adherent Perinephric Fat»: прогноз и влияние на периоперационные результаты органосохраняющих операций при локализованном раке паренхимы почки
Институт урологии и репродуктивного здоровья человека «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава
России (Сеченовский Университет), Москва Россия
В данном обзоре отражены результаты последних научных работ по вопросам этиологии и патогенеза «сложной паранефральной клетчатки» – «Adherent Perinephric Fat» (АРF), отмечены современные возможности прогноза наличия АРF с учетом клинических данных пациента и результатов методов инструментальной диагностики. Также в работе рассматривается влияние АРF на периоперационные результаты органосохраняющих операций при использовании различных хирургических доступов в лечении больных с локализованными образованиями паренхимы почки.
В 2017 г. в России было зарегистрировано 24,8 тыс. новых случаев заболевания раком паренхимы почки (РП) (3% среди всех злокачественных новообразований и 7-е ранговое место). В период с 2012 по 2017 г. отмечен рост заболеваемости РП на 13,8% у мужчин (с 12,3 до 14,0 на 100 тыс. населения) и на 16,4% у женщин (6,7 и 7,8 на 100 тыс. населения) [1].
Этот рост напрямую связан с совершенствованием и доступностью таких визуализирующих технологий, как ультразвуковая диагностика, мультиспиральная компьютерная (МСКТ) и магнитно-резонансная томография [2, 3]. За последние десятилетия частота случайного обнаружения образований почки значительно выросла: если в 1960 г. такие случаи составляли только 10% от общего числа пациентов, то в настоящее время – более 70% [4]. Также стоит отметить постепенное уменьшение среднего размера первично диагностированных образований паренхимы почки. Так, в 1989 г. этот размер составлял 7,8 см, в 1998 г. – 5,3 см, а сегодня – не превышает 4 см [5].
После публикации в 1969 г. результатов работы C. Robson et al. в мире признанным «золотым» стандартом радикального лечения РП независимо от размеров образования паренхимы почки стала радикальная нефрэктомия из открытого доступа [6]. Выполнение органосохраняющих операций (ОСО) при РП с этого момента на протяжении около 20 лет было регламентировано только абсолютными и относительными показаниями.
В настоящее время в лечении РП все шире применяются органосохраняющие и аблативные методы хирургических вмешательств, выполняемые как из открытого, так и из малоинвазивного доступа.
Причиной столь значимых перемен в хирургическом лечении РП стало проведение ряда научных исследований, доказавших онкологическую безопасность и выявивших лучшие показатели выживаемости больных после ОСО [7–9].
При определении хирургической тактики лечения пациентов РП на этапе предоперационного планирования принимают во внимание две основные группы факторов. Первые связаны с патологической анатомией образований почки: размером, расположением в паренхиме почки, соотношением с сосудами почки и чашечно-лоханочной системой. Вторая, не менее важная группа факторов непосредственно связана с пациентом, его возрастом, коморбидным фоном, индексом массы тела, функциональным состоянием почки и другими факторами.
В организме человека жировая клетчатка в основном локализуется в двух областях: в подкожном слое – подкожно-жировая клетчатка (ПЖК) и в брюшной полости – висцеральная клетчатка (ВК). Согласно [10], в норме ВК у мужчин составляет 10–20%, у женщин – 6–8% от общего объема всей жировой клетчатки организма, при этом с возрастом ее объем увеличивается.
Структурная единица жировой клетчатки, адипоцит, на 95% состоит из жировой капли, в которой содержатся триглицериды, а оставшиеся 5% цитоплазмы клетки наполнены биологически активными веществами [11]. Кроме того, в состав жировой клетчатки входят макрофаги, клетки иммунной системы, соединительная ткань, сосуды и нервные окончания. По сравнению с ПЖК в ВК содержится больше сосудов и нервных окончаний, что подтверждает ее особое функциональное значение для организма человека. Одна из основных функций ВК – поддержание гормонального гомеостаза, обеспечивается благодаря способности адипоцитов вырабатывать адипокины: биологически активные вещества, наиболее изученные из которых лептин, адипонектин, резистин и др. [12, 13].
До 60% ВК находятся в паранефральном пространстве, остальные 40% – в сальнике и брыжейке кишечника [14].
При увеличении объема ВК наступает липидная дисрегуляция с вторичными изменениями в работе инсулиносигнального каскада и последующим развитием метаболического синдрома [15, 16]. В его основе лежат хронические воспалительные процессы, обусловленные нарушением работы адипоцитов. Гипертрофированные адипоциты усиленно секретируют цитокины, приводя к макрофагальной инфильтрации и активации хронических воспалительных путей [17].
К основным клини...
