Адипонектин – важное звено патогенеза белково-энергетической недостаточности у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом: да или нет?

Цель исследования. Оценить связь между уровнем адипонектина в сыворотке крови и показателями белково-энергетической недостаточности (БЭН) у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом (ГД). Материал и методы. Обследованы 645 пациентов, получающих лечение программным ГД, среди них 300 мужчин и 345 женщин в возрасте 56,8±12,8 года. Все больные получали лечение программным ГД в течение 8,4±5,3 года. Оценка нутриционного статуса с целью диагностики БЭН проводилась с помощью метода, предложенного ISRNM (International Society of Renal Nutrition and Metabolism). Определение уровня адипонектина в сыворотке крови проводилось посредством метода, основанного на трехстадийном «сэндвич»-варианте твердофазного иммуноферментного анализа с применением моно- и поликлональных антител к адипонектину с использованием коммерческого набора Adiponectin ELISA (Mediagnost, Германия) в соответствии с инструкцией производителя. Референсные значения для адипонектина составили: для женщин – 3,58–9,66 нг/мл, для мужчин – 2–5,6 нг/мл. Результаты. Средние значения уровня адипонектина у пациентов без признаков БЭН составили 8,4±3,0 нг/мл, а у пациентов с БЭН − 12,1±2,6 нг/мл (p<0,0001). Результаты непараметрического корреляционного анализа выявили отрицательные статистически значимые связи между уровнем адипонектина сыворотки крови и уровнем основных показателей нутриционного статуса: общий белок в сыворотке крови (Rs=-0,472; p<0,0001), альбумин в сыворотке крови (Rs=-0,764; p<0,0001), преальбумин в сыворотке крови (Rs=-0,428, p<0,0001), трансферрин в сыворотке крови (Rs=-0,577; p<0,0001), лимфоциты крови (Rs=-0,518; p<0,0001), окружность мышц плеча – ОМП (Rs=-0,618; p<0,0001), индекс массы скелетной мускулатуры, по данным биомпедансометрии (Rs=-0,636; p<0,0001)) и положительные статистически значимые связи между уровнем адипонектина в сыворотке крови и уровнем процента жировой массы тела по данным биоимпедансометрии (Rs=0,152; p<0,0001). Заключение. Полученные данные убедительно продемонстрировали тесную связь между повышенным уровнем адипонектина в сыворотке крови и БЭН у пациентов, получающих лечение программным ГД.

Введение

Одним из осложнений программного гемодиализа (ГД) является развитие белково-энергетической недостаточности (БЭН) [1]. По данным различных зарубежных исследований, распространенность БЭН у пациентов, получающих терапию программным ГД, колеблется от 28 до 54% и имеет тенденцию к нарастанию при увеличении длительности данного вида лечения [2, 3]. БЭН является независимым предиктором заболеваемости и смертности у пациентов данной когорты [2, 4].

Несмотря на актуальность данной проблемы, до настоящего момента не существует единой точки зрения на патогенез БЭН у пациентов на ГД [5, 6]. Несомненно, что сама почечная недостаточность является панметаболическим и панэндокринным нарушением, воздействующим в той или иной мере на каждый метаболический путь организма. К основным причинам развития БЭН относят снижение потребления основных нутриентов, метаболические нарушения, свойственные самой терминальной почечной недостаточности, влияние факторов, связанных с процедурой ГД, интеркуррентные заболевания, дисгормональные нарушения (изменения баланса орексигенных и анорексигенных гормонов, анаболических и катаболических гормонов) [7].

Среди дисгормональных нарушений, ассоциирующихся с развитием БЭН у пациентов на ГД, особый интерес вызывает адипонектин. Адипонектин (ADPN) представляет собой адипокин, обладающий значительными противовоспалительными, антиатерогенными, орегсигенными свойствами, положительно влияет на углеводный обмен и состояния скелетной мускулатуры, который обычно ассоциируется с благоприятным кардиометаболическим профилем [8, 9]. Как это ни парадоксально, терминальная стадия почечной недостаточности (ТПН) характеризуется заметно повышенным уровнем ADPN в плазме и повышенным сердечно-сосудистым риском, хроническим воспалением, высокой частотой встречаемости БЭН и саркопении [8]. Также исследования влияния ADPN на клинические исходы у пациентов с ТПН до настоящего времени показали противоречивые результаты [8]. Все выше сказанное делает актуальным проведение исследований, уточняющих роль ADPN в развитии основных осложнений ТПН, в т.ч. БЭН.

Цель исследования

Оценить связь между уровнем ADPN в сыворотке крови и показателями БЭН у пациентов, получающих лечение программным ГД.

Материал и методы

Исследование выполнено на базе кафедры нефрологии и диализа ФПО ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова»Минздрава РФ, Санкт-Петербург. Обследованы 645 пациентов, получающих лечение ГД, среди них 300 мужчин и 345 женщин. Средний возраст на момент начала исследования составил 56,8±12,8 года (средний возраст женщин – 58,4±12,7 года, средний возраст мужчин – 54,9±12,8 года; p<0,001). Все пациенты получали лечение бикарбонатным ГД на аппаратах «искусственная почка» с использованием воды, подвергнутой глубокой очистке методом реверсивного осмоса, капиллярных диализаторов с площадью 1,7–2,1 м2. Сеансы ГД проводили три раза в неделю по 4,0–5,5 часа, средняя длительность заместительной почечной терапии составила 8,4±5,3 года.

Критерий включения в исследование: хроническая болезнь почек С5д. Критерии исключения: длительность ГД-терапии менее одного года, госпитализация по любому поводу или признаки острого инфекционного процесса в течение последних трех месяцев, наличие сахарного диабета. Основным заболеванием, приведшим к ТПН, являлся хронический первичный гломерулонефрит (51,4%).

Всем пациентам проведено традиционное клинико-лабораторное обследование. По результатам лабораторного обследования группа в целом характеризовалась предельно допустимым уровнем показателей белкового обмена: общий белок в сыворотке крови – 67,9±4,6 г/л (у женщин – 68,6±4,1 г/л, у мужчин – 66,1±4,7 г/л, p<0,01) , альбумин в сыворотке крови – 37,5±3,4 г/л (у женщин – 37,8±3,7 г/л, у мужчин – 35,6±4,2 г/л; p<0,01), преальбумин в сыворотке крови – 32,4±1,2 мг/дл (у женщин – 32,9±1,5 мг/дл, у мужчин – 31,4±1,4 мг/дл; p<0,01), начальное снижение уровня трансферрина в сыворотке крови – 1,94±0,37 г/л (у женщин – 1,94±0,51 г/л, у мужчин – 1,93±0,42 г/л, p=0,272), нормальный уровень общего холестерина в сыворотке крови – 4,5±1,2 ммоль/л (у женщин – 4,7±1,2 ммоль/л, у мужчин – 4,4±1,0 ммоль/л; p<0,001). Доза диализа (spKt/V) – 1,61±0,11 у.ед. (у женщин – 1,62±0,32 у.ед., у мужчин – 1,57±0,11 у.ед.; p<0,001) соответствовала представлению об адекватности ГД. Уровень креатинина сыворотки крови до ГД – 843,8±185,3 мкмоль/л (у женщин – 824,1±137,4 у.ед., у мужчин – 912,6±175,9 у.ед.; p<0,001), мочевины сыворотки крови до ГД – 24,7±5,7 ммоль/л (у женщин – 24,2±5,1 ммоль/л, у мужчин – 24,9±4,9 ммоль/л; p=0,778). Показатели кислотно-основного состояния свидетельствовали о наличии умеренного метаболического ацидоза (pH крови – 7,34±0,03, ВЕ, ммоль/л – -5,31±0,44). Всем пациентам была проведена диагностика БЭН в соответствии с рекомендациями ISRNM (International Society of Renal Nutrition and Metabolism). Методика включает в себя определение уровней общего холестерина, преальбумина и альбумина в сыворотке крови, измерения индекса массы тела (ИМТ), ряда показателей калиперометрии (кожно-жировая складка над трицепсом, ОМП) и измерения жировой и мышечной массы тела методом биомпедансометрии (БИМ). Для оценки компонентного состава тела пациента использовали: 8-точечную тактильную тетраполярную мультичаст...

0,001).>

Яковенко А.А., Лаврищева Ю.В.