Адъювант-ассоциированная системная красная волчанка с уртикарным васкулитом и формированием саркоидоподобных гранулем

Аннотация. Синдром развития аутоиммунного заболевания на фоне применения адъювантов (ASIA-синдром, или ASIA) является одной из малоизученных междисциплинарных проблем современной терапии. В статье представлено клиническое наблюдение, в котором у женщины 42 лет наблюдалось формирование системной красной волчанки с уртикарным синдромом и саркоидоподобными гранулемами как варианта ASIA после имплантации силиконовых имплантов грудных желез и проведения множественных внутрикожных инъекций адъювантов. Данные приведенного наблюдения сопоставлены с данными научных публикаций, в которых рассмотрены сложные патогенетические механизмы формирования иммунного ответа после введения адъювантов в ткани человека.

ВВЕДЕНИЕ

Аутоиммунный/воспалительный синдром, вызванный адъювантами (Autoimmune/inflammatory syndrome induced by adjuvants, ASIA), впервые был описан в 2011 г. Shoenfeld Y. и Agmon-Levin N. [1]. Этот симптомокомплекс объединяет ряд состояний, характеризующихся общим механизмом развития и вызванных различными адъювантами. В литературе его называют также синдромом Шонфельда (Shoenfeld’s syndrome).

Выделение ASIA позволило впервые сгруппировать специфические состояния, в основе патогенеза которых лежит гиперергическая реакция иммунной системы в ответ на различные адъюванты. К подобным состояниям относят силиконоз, макрофагальный миофасциальный синдром, синдром Персидского залива, синдром «больного здания», поствакцинальный феномен и др. [2, 3]. С момента выделения ASIA опубликовано более 4000 посвященных ему клинических случаев [4]. Большая часть из них была ассоциирована с установкой силиконовых имплантатов и использованием косметических филлеров, содержащих минеральные масла [5–7].

Наиболее известным ревматологическим заболеванием, ассоциированным с адъювантами, является силикон-индуцированная системная склеродермия. Известны саркоидоподобные реакции, связанные с внутрикожным введением адъювантов-филлеров и нанесением татуировок. Вместе с тем мы не встретили в научной литературе случаев развития системной красной волчанки с элементами уртикарного васкулита в сочетании с саркоидоподобной гранулематозной реакцией. Описание такого клинического случая и стало целью настоящей статьи.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Пациентка Н., 1979 г.р., в 2021 г. в возрасте 42 лет впервые обратилась к врачу с жалобами на увеличение шейных лимфатических узлов до 6–8 мм, а также без видимых причин периодически возникающие кожные высыпания по типу эпидермального отека, впоследствии расцененного как уртикарный васкулит (рис. 1). С этого же периода пациентка отмечала выраженную общую слабость, утомляемость, значимо снижающую трудоспособность.

Данные анамнеза жизни: наследственность по аутоиммунным заболеваниям не отягощена, пациентка не курит, не употребляет алкоголь и наркотические препараты, инфекционными заболеваниями не страдала (за исключением легкой формы COVID-19 в 2021 г.). С 2000 по 2015 г. принимала комбинированные оральные контрацептивы (сначала дроспиренон + этинилэстрадиол, а с 2015 г. до момента обращения – дроспиренон + этинил­эстрадиол + кальция левомефолат). В 2010 г. у пациентки был выявлен аутоиммунный гипотиреоз, в связи с чем ей был назначен постоянный прием левотироксина натрия 50 мкг/сут (достигнут медикаментозный эутиреоз).

С 2013 г. по май 2021 г. наблюдаемая проходила различные инвазивные косметологические процедуры: 2–3 раза в год получала инъекции ботулотоксина в область лица; в 2018 г. установила силиконовые импланты грудных желез; в июне 2021 г. ей производилось введение многочисленных филлеров на основе гиалуроновой кислоты в область лица.

С мая 2021 г. после эпизода нервно-психического перенапряжения у пациентки начали появляться высыпания на коже по типу крапивницы (впоследствии высыпания были расценены как уртикарный васкулит), с которыми пациентка обратилась к дерматологу. Проведенное лечение антигистаминными средствами (цетиризин) и энтеросорбентами (уголь активированный, полиметилсилоксана полигидрат) не дало клинического эффекта. Лечение было усилено назначением таблетированного преднизолона 60 мг/сут (1 мг/кг массы тела пациентки) с последующей постепенной полной отменой в течение 2,5 мес, но и после него также не наблюдалось какой-либо положительной динамики.

Данные объективного исследования на амбулаторном осмотре (28.09.2021): состояние удовлетворительное, температура тела 36,6 °С, сознание ясное. Рост 169 см, масса тела 60 кг. Кожные покровы сухие, на коже туловища и конечностей уртикарные высыпания диаметром от 1 до 15 см, местами сливные. Пальпируются лимфатические узлы: шейные – до 1 см, подмышечные – до 1,5–2 см, паховые – до 1,5 см; лимфоузлы подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Периферических и полостных отеков нет. Остальные данные осмотра без особенностей.

С учетом лимфаденопатии пациентке было рекомендовано выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы, лимфоузлов шеи и органов брюшной полости.

При УЗИ органов брюшной полости от 29.09.2021  в структуре обеих долей печени визуализировались множественные гиперэхогенные образования размером 6–12 мм с четкими контурами овальной или неправильной формы (гемангиомы?). По ходу сосудистых пучков брюшного отдела аорты определялись множественные увеличенные лимфоузлы максимальным размером до 12–20 мм с гиперплазией мозгового слоя. Согласно заключению УЗИ органов брюшной полости, выявлены очаговые образования печени (гемангиомы?) без отрицательной динамики относительно предшествующего исследования. Определена лимфаденопатия брюшной полости.

При УЗИ щитовидной железы от 29.09.2021 были обнаружены признаки аутоиммунного тиреоидита, региональные лимфоузл...

И.З. Гайдукова, Т.Э. Скворцова, С.Л. Воробьев