Адъювантная и неоадъювантная терапия рака молочной железы (по материалам 16-й Международной конференции, St. Gallen)

На 16-й Международной конференции по раку молочной железы (РМЖ), St. Gallen (Вена), 23 марта 2019 г. были рассмотрены противоречия в клинических подходах к лечению РМЖ с целью достижения согласия среди 52 наиболее влиятельных мировых лидеров в этой области. Были обсуждены результаты рандомизированных исследований, чтобы сузить или, наоборот, расширить стандарты местного и системного лечения РМЖ. Применение трастузумаба в комбинации с пертузумабом в сочетании с неоадъювантной и адъювантной химиотерапией значительно улучшило результаты лечения HER2-позитивного РМЖ.
Группа экспертов рекомендовала терапию трастузумабом эмтанзином (T-DM1) для лечения резидуального инвазивного HER2-позитивного РМЖ. Пациентам с трижды негативным РМЖ с патологическим инвазивным резидуальным заболеванием, получавшим неоадъювантную системную терапию антрациклинами или таксан-содержащими режимами химиотерапии, может быть предложена адъювантная терапия капецитабином (от 6 до 8 циклов). Большинство (80%) экспертов рекомендовали неоадъювантную эндокринотерапию постменопаузальным женщинам с люминальным А-подтипом РМЖ II–III стадий.

Введение

20–23 марта 2019 г. в Вене состоялась 16-я Международная конференция по терапии рака молочной железы (РМЖ). Этот важный форум привлекателен тем, что завершается принятием рекомендаций по местнорегиональному и системному лечению РМЖ, используемых в большинстве европейских стран, в Северной Америке, Австралии, в Японии и в Китае.

Системная терапия: эндокринотерапия

Эстроген-рецептор-позитивные опухоли у постменопаузальных женщин

Адъювантная эндокринотерапия (АЭТ) считается стандартом лечения при эстроген-рецептор-позитивном (ER+) РМЖ. В отношении постменопаузальных женщин в качестве АЭТ могут применяться как тамоксифен, так и препараты группы ингибиторов ароматазы (ИА), которые могут быть назначены после 2–5 лет приема тамоксифена [1]. Результаты исследований с длительным периодом наблюдения, сравнивающих тамоксифен и препараты группы ИА, свидетельствуют, что терапия препаратами группы ИА демонстрирует снижение риска развития рецидива на протяжении 10 лет (на 2–3%) по сравнению с терапией тамоксифеном. Поэтому панель экспертов предпочитают рекомендовать препараты группы ИА в качестве системной АЭТ. Наибольший клинический эффект при АЭТ препаратами группы ИА может быть достигнут при II–III стадиях РМЖ, опухолях высокой степени злокачественности или с высоким показателем индекса Ki-67, при лобулярных опухолях, чувствительных к терапии ИА [2].

Панель экспертов согласились с возможностью назначения первичной терапии тамоксифеном с последующим переходом на препараты группы ИА, особенно пациентам с низким риском, однако большинство экспертов предпочитают препараты группы ИА в качестве начальной терапии.

Исторически сложилось, что АЭТ назначалась на 5 лет, однако большинство рецидивов РСЖ возникает после 5 лет.

Многочисленные исследования демонстрируют, что АЭТ, продленная до 10 лет, может снизить риск развития рецидива РМЖ на несколько процентов среди пациенток высокого риска. Женщины группы высокого риска, особенно с метастазами в лимфатических узлах, подвержены повышенному риску отсроченного рецидива, поэтому получают значительное преимущество от более длительной АЭТ. В силу этого панель экспертов одобряет продленную АЭТ для пациенток с III стадией РМЖ группы высокого риска и для пациенток со II стадией РМЖ при поражении лимфоузлов. Для пациенток с I стадией РМЖ панель экспертов, как правило, придерживаются рекомендации 5-летнего срока АЭТ. Для пациенток со II стадией РМЖ в отсутствие поражения лимфатических узлов панель экспертов склоняется к назначению продленной (более длительной) АЭТ, особенно женщинам, получавшим тамоксифен в качестве начальной терапии. В качестве продленной АЭТ панель экспертов предпочитают 10-летнюю терапию. В случаях когда пациентки находятся в группе высокого риска (более 10 пораженных лимфатических узлов), панель экспертов отмечают пользу от еще более длительной терапии, хотя преимущества от лечения после 7–8 лет, вероятно, будут весьма скромными. Пациентки, получавшие системную АЭТ в течение 5 лет, должны быть хорошо информированы о ее побочных эффектах, что является важным моментом при принятии решения о продолжительности лечения.

Подавляющее большинство экспертов (свыше 80%) поддержали применение неоадъювантной эндокринотерапии ИА вместо химиотерапии (ХТ) для постменопаузальных женщин с люминальным А-подтипом РМЖ II–III стадий.

На 14-й Международной конференции в St. Gallen (2015) нами были представлены отдаленные результаты рандомизированного исследования после иммуногистохимического определения биологических подтипов РМЖ [3, 4]. К люминальным А были отнесены опухоли с высокой экспрессией ER (Allred >6), HER2-негативные, G1.

К люминальным В были отнесены опухоли G2-3, ER+ и/или прогестерон-рецептор-позитивные (PR+), HER2+/-. Большинство пациенток (133; 55,6%) имели люминальный А-подтип (70 пациенток получали эндокринотерапию ингибиторами ароматазы, 63 – ХТ [таксаны+антрациклины]). Люминальный В HER2-негативный подтип идентифицирован в отношении 75 (31,4%) пациенток, 37 из которых получали эндокринотерапию, 38 – ХТ. Люминальный В HER2-позитивный подтип идентифицирован в отношении 31 (13%) пациентки, 14 из которых получали эндокринотерапию, 17 – ХТ (без анти-HER2-таргетной терапии).

Исследование показало явную тенденцию к улучшению показателей 10-летней безрецидивной выживаемости при люминальном А-подтипе РМЖ в группе пациенток, получавших эндокринотерапию, по сравнению с ХТ (72,8 против 53,9%; р=0,062).

Близкие к завершению клинические испытания эффективности ингибиторов CDK 4/6 (палбоциклиб, абемациклиб, рибоциклиб) в постнеоадъювантной эндокринотерапии ER+/HER2- РМЖ II–III стадий (POP-study, PENELOPE-B) несомненно усилят рекомендации по лечению РМЖ.

Эксперты St. Gallen, 2019, подтвердили, что бисфосфонаты являются стандартом адъювантной терапии постменопаузальных пациенток с ER+РМЖ, получающих ИА.

Эстроген-рецептор-позитивные опухоли у постменопаузальных женщин

Отдаленные результаты исс...

В.Ф. Семиглазов, В.В. Семиглазов