Аэробные грамотрицательные возбудители послеродовых инфекций в акушерском стационаре: проблемы антибиотикорезистентности

21.09.2015
550

Кафедра репродуктивного здоровья женщин Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Аэробные грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae остаются одними из ведущих возбудителей послеродовых инфекций. Кроме наиболее значимой из них Escherichia coli послеродовые инфекции могут вызывать и другие представители семейства, такие как Enterobacter cloacae и Klebsiella pneumoniae. Клинически важной особенностью грамотрицательных энтеробактерий является высокая частота резистентности микроорганизмов к различным классам антимикробных препаратов. На основании полученных результатов в исследуемом стационаре даны рекомендации по изменению подходов к эмпирической терапии послеродовых инфекций. Единственными препаратами, активными в отношении всех исследованных штаммов, включая полирезистентные, являлись антибиотики группы карбопенемов, которые и следует рекомендовать для эмпирической терапии тяжелых форм послеродовых инфекций в данном акушерском стационаре.

Введение

Антибактериальная терапия послеродовой инфекции проводится эмпирически и должна основываться на локальных данных о структуре и антибиотикорезистентности возбудителей. В настоящее время у родильниц, пуэрперальный период которых осложнился развитием послеродового эндометрита (ПЭ), увеличивается доля аэробных грамотрицательных бактерий как возбудителей инфекции [1–4]. Если до недавнего времени ведущим аэробным возбудителем ПЭ была Escherichia coli, то в последние годы не менее широкое распространение получили и другие представители семейства Enterobacteriaceae [5, 6]. Энтеробактерии, как правило, обладают низкой чувствительностью к различным классам антибактериальных препаратов, а также способностью приобретать резистентность в процессе лечения, что представляет существенные проблемы при проведении антибактериальной терапии.

По данным ранее проведенных исследований [1, 2], было показано, что Enterobacter cloacae, E. coli и Klebsiella pneumoniae являются основными возбудителями ПЭ из группы грамотрицательных аэробных микроорганизмов. На основании этих данных особое значение приобретает изучение антибиотикорезистентности к наиболее часто применяемым препаратам именно этих микроорганизмов, что и явилось целью настоящего исследования.

Материал и методы

На базе кафедры репродуктивного здоровья женщин Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова в СПбГУЗ «Родильный дом № 6 им. проф. В.Ф. Снегирева» были подвергнуты анализу результаты бактериологического исследования метроаспирата на 130 родильницах с ПЭ. Взятие метроаспирата проводили при появлении первых симптомов заболевания до начала антибактериальной терапии. Забор отделяемого из полости матки осуществляли при помощи специального аспирационного устройства, исключающего контаминацию образцов микрофлорой влагалища и цервикального канала. Посев материала проводили на питательную среду в момент взятия.

В лаборатории раневой инфекции Российского НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена была проведена окончательная идентификация полученного материала. Время полного микробиологического анализа с углубленным исследованием по классическим методам аэробной и анаэробной бактериологии составило около 7 дней.

Микробиологическое исследование биоматериала на пациентках проведено в соответствии с Методическими указаниями по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (МУК 4.2.1890-04. 2004) с использованием полуавтоматизированной системы идентификации выделенных микроорганизмов на тест-системах Lachema (Чехия) с учетом результатов на планшетном микрофотометре iEMSReader (ThermoLabsystem, Финляндия), включающем системы микробиологического мониторинга «Микроб-Автомат» и «Микроб-2». Определение чувствительности к антибактериальным препаратам проведено диско-диффузионным методом с использованием дисков фирм Bio-Rad Laboratories (США) и bioMerieux (Франция), а также полуавтоматизированным методом с использованием стандартных панелей «СТАФИ-тест ТПК-6» (Россия).

Чувствительность выделенных штаммов грамотрицательных микроорганизмов определена к ампициллину, ампициллину/сульбактаму, пиперациллину/тазобактаму, цефотаксиму, цефтриаксону, цефтазидиму, цефоперазону, цефоперазону/сульбактаму, цефепиму, имипенему, меропенему, гентамицину, ципрофлоксацину, доксициклину, тетрациклину.

Полученные данные интерпретированы в соответствии со стандартами Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США (National Committee for Clinical Laboratory Standards – NCCLS) [7].

При характеристике микроорганизмов использовались общепринятые категории: чувствительные (Ч), умереннорезистентные (УР) и резистентные (Р). Для интегральной характеристики лекарственной устойчивости резистентные и умеренно-резистентные микроорганизмы были объединены в группу нечувствительных штаммов, как рекомендуется Европейской системой по контролю антибиотикорезистентности (EARSS –

European Antimicrobial Resistance Surveillance Scheme). Полученные данные анализировались с помощью программы мониторинга за антибиотикорезистентностью, представленной Всемирной организацией здравоохранения WHONET 5.1.

Результаты исследования

Из исследованных метроаспиратов было выделено и идентифицировано 282 штамма. Отсутствие роста микроорганизмов в содержимом полости матки отмечено у 2 (1,5%) родильниц (рис. 1). Наиболее часто (86,2%) микроорганизмы высевались в виде ассоциаций, при этом чаще наблюдались аэробно-анаэробные (55,4%). Ведущее положение в спектре грамотрицательных возбудителей ПЭ (91%) занимают аэробные палочки семейства энтеробактерий (E. cloacae – 45,1%, E. coli – 33,3% и K. pneumoniae – 21,6%) (рис. 2).

Высокая резистентность изолятов E. cloacae отмечена к ампициллину, доксициклину и цефтазидиму. Комбинированные антимикробные препараты с ингибиторами β-лактамаз показывают значительно большую активность в отношении данного микроорганизма (рис. 3), однако чувствительность выделенных штаммов к ампициллину/сульбактаму остается достаточно низкой. Из представленных данных видно, что наиболее эффективными были пиперациллин/тазобактам, цефоперазон/сульбактам, цефепим, ципрофлоксацин и карбапенемы.

Выделенные изоляты E. coli обладают наибольшей резистентностью к аминопенициллинам, цефалоспоринам, гентамицину, ципрофлоксацину, доксициклину и тетрациклину (рис. 4). Максимально активным в отношении E. coli были пиперациллин/тазобактам, цефоперазон/сульбактам и карбапенемы, к которым были чувствительны все штаммы данного микроорганизма.

Выделенные изоляты K. pneumoniae обладают наибольшей среди представленных видов энтеробактерий резистентностью к антимикробным препаратам (рис. 5). Наибольшую активность в отношении штаммов K. pneumoniae сохраняют пиперациллин/тазобактам, карбапенемы и тетрациклин.

Обсуждение

Микробиологический мониторинг в послеродовых отделениях акушерского стационара показал, что около 91% случаев ПЭ протекают с участием аэробных грамотрицательных палочек семейства Enterobacteriaceae.

Анализ данных, полученных в ходе изучения антибиотикорезистентности клинически наиболее значимых энтеробактерий, позволяет сделать ряд заключений.

Инфекции, вызываемые E. coli, представляют наименьшую проблему для этиотропной терапии ПЭ. Тем не менее рассматривать в качестве надежных средств эмпирической терапии незащищенные ингибиторами β-лактамазы цефалоспорины III поколения, аминопенициллины и гентамицин нельзя, поскольку уровень чувствительности к ним достигал лишь 35–70%. Наличие ассоциированной устойчивости к цефалоспоринам III поколения и гентамицину является типичным свойством возбудителей нозокомиальной инфекции. Феномен связан с локализацией генов, детерминирующих продукцию β-лактамаз расширенного спектра и аминогликозидмодифицирующих ферментов на одних и тех же плазмидах, что обеспечивает их совместное распростра-нение [8, 9].

Лечение послеродовой инфекции, вызванной K. pneumonia, представляет собой гораздо более сложную задачу. Механизмы устойчивости клебсиелл во многом сходны с таковыми у кишечной палочки, однако частота их распространения гораздо шире. Так, в ходе одного из многоцентровых исследований, проведенных в Российской Федерации в 1999 г., частота распространения β-лактамаз расширенного спектра (обусловливающих устойчивость к цефалоспоринам III поколения) колебалась в различных учреждениях от 0 до 93% [10].

Выявленная в настоящем исследовании крайне низкая частота чувствительности клебсиелл к цефалоспоринам III поколения и гентамицину ставит под сомнение возможность широкого использования этих антимикробных препаратов в конкретном акушерском стационаре. Следовательно, пиперациллин/тазобактам и карбапенемы остаются практически единственными средствами лечения тяжелых форм ПЭ, вызванных клебсиеллами.

Среди E. cloacae частота чувствительности к цефалоспоринам III поколения колебалась на уровне 74–87%. Очевидно, что данные препараты сохраняют свое значение при лечении тяжелых форм ПЭ, вызванных энтеробактерами, однако вероятность неудач достаточно существенна.

В сложившейся ситуации низкой частоты чувствительности к гентамицину и ципрофлоксацину также возрастает значение пиперациллина/тазобактама и карбапенемов как средств эмпирической терапии послеродовых инфекций, вызванных микроорганизмами группы Enterobacter.

Таким образом, из β-лактамных антибиотиков наибольшую активность в отношении выделенных изолятов энтеробактерий сохраняют пиперациллин/тазобактам, цефоперазон/сульбактам и карбапенемы. Полученные данные свидетельствуют о 100%-ной чувствительности энтеробактерий к карбапенемам. Эти данные согласуются с мировым опытом, который свидетельствует о крайне редком выделении штаммов этого семейства, устойчивых к имипенему или меропенему. Чувствительность энтеробактерий к аминогликозидам различается в зависимости от вида микроорганизма: наибольшая резистентность к данной группе установлена у штаммов K. pneumoniaе. Чувствительность E. coli и E. cloacae к гентамицину была выше, но не превысила 70%, что исключает возможность широкого применения этого аминогликозида для эмпирической терапии послеродовой инфекции. Возможность эмпирического применения других антимикробных препаратов (некомбинированных цефалоспоринов III–IV поколений, защищенных аминопенициллинов и фторхинолонов) определяется локальными условиями, их использование может быть связано с риском клинической неудачи.

Внедрение в клиническую практику рационально ограниченного списка антибиотиков является одним из способов управления антимикробной терапией в стационаре. Основой построения формуляра должны быть нозологическая структура пациентов, микробный пейзаж возбудителей инфекции и уровень их антибиотикорезистентности.

Список литературы

  1. Коробков Н.А., Осипова Н.А., Зазерская И.Е., Новикова Т.В. Обоснование применения эмпирической антибактериальной терапии у родильниц с послеродовым эндометритом на основании микробиологического исследования отделяемого из полости матки. Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. 2012;4:21–7.
  2. Коробков Н.А. Микробиологическая диагностика послеродового эндометрита. Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. 2013;3:80–3.
  3. Adewunmi A., Ande A., Ezeanochie M., Olagbuji B., Ezeanochie M., Oyeniran A. Morbidity associated with failed vaginal birth after cesa-rean section. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2010;89(9):1229–32.
  4. Earnshaw V.A., Ickovics J.R., Kershaw T., Wheeler R. Postpartum sexually transmitted disease: refining our understanding of the population at risk. Sex. Transm. Dis. 2012;39(7):509–13.
  5. Black L.P., Duff P., Hinson L. Obstet Gynecol. Limited course of antibiotic treatment for chorioamnionitis. 2012;119(6):1102–105.
  6. Karsnitz D.B. Puerperal infections of the genital tract: a clinical review. Midwifery Womens Health. 2013;58(6):632–42.
  7. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; Ninth informational supplement M100-S9. 1999;18(1):
  8. Ahnfeldt-Mollerup P., Christensen R.D., Kragstrup J., Christensen R.D., Sorensen B. Postpartum infections: occurrence, healthcare contacts and association with breastfeeding. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2012;91(12):1440–44.
  9. Maharaj D. Post pregnancy Genital Tract and Wound Infections: History of Obstetric Infection. Obstet Gynecol. 2007;62(6):393–99.
  10. Сидоренко С.В., Страчунский Л.С., Ахмедова Л.И., Белобородов В.Б., Богомолова Н.С., Большаков Л.В., Дехнич А.В., Карабак В.И., Маликов В.Е., Поликарпова С.В., Руднов В.А., Яковлев В.П., Павлова М.В. Результаты многоцентрового исследования сравнительной активности цефепима и других антибиотиков в отношении возбудителей тяжелых госпитальных инфекций (программа «Micromax»). Антибиотики и химиотерапия. 1999;11:7–13.

Об авторах / Для корреспонденции

Н.А. Коробков – к.м.н., доцент кафедры репродуктивного здоровья женщин Северо-Западного государственного медицинского
университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург; e-mail: nikolai_korobkov@mail.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь