Агранулоцитоз, индуцированный приемом тиреостатиков

В предлагаемой статье подробно проанализирован клинический случай тяжелого агранулоцитоза у пациентки 61 года, развившегося на фоне применения тиреостатической терапии по поводу болезни Грейвса (диффузного токсического зоба, болезни Базедова) I степени. Рассмотрены этиология, патогенетические механизмы, принципы диагностики и лечения агранулоцитоза, индуцированного приемом тиреостатиков, с опорой на актуальные данные научной литературы об этом заболевании.

Тиреотоксикоз представляет собой распространенное (около 2%) эндокринное расстройство у женщин репродуктивного возраста [1]. При этом одним из вариантов лечения болезни Грейвса–Базедова (диффузного токсического зоба), наряду с радиойодтерапией и тиреоидэктомией, является длительная терапия тиреостатиками. В разных странах частота использования этой группы лекарственных средств неодинакова. Например, в США врачи предпочитают назначать радиойодтерапию, в то время как в России и Европе традиционно больше применяют препараты из группы тионамидов, поскольку имеющийся в этих странах легкий дефицит йода повышает чувствительность пациентов к тиреостатиками. Наиболее широко в нашей стране применяются пропилтиоурацил и тиамазол, нарушающие синтез тиреоидных гормонов. C помощью этих препаратов у 50% пациентов удается добиться стойкой ремиссии [1].

К редким (0,2–0,5%), но грозным осложнениям применения тиреостатиков относится агранулоцитоз (ТС-индуцированный агранулоцитоз) [2]. Летальность при этом состоянии составляет 21,5%. Первый случай агранулоцитоза на фоне приема тионамидов был зафиксирован 1952 г. Bartels E.C. et al. у 1 из 250 наблюдаемых ими пациентов с болезнью Грейвса, получавшего тиамазол (синоним – methimazole, метимазол) [3]. В том же году была впервые зарегистрирована смерть больного от билатеральной пневмонии вследствие развившегося лекарственного агранулоцитоза [4].

В данной статье представлен клинический случай тяжелого агрнулоцитоза при приеме тиамазола и обзор литературы, позволяющий разобраться в механизмах, факторах риска и методах лечения этого грозного осложнения на фоне консервативной терапии болезни Грейвса.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациентка П., 61 года, в течение последних 2 лет наблюдалась у терапевта и кардиолога с диагнозом «ишемическая болезнь сердца (ИБС): стенокардия напряжения II функционального класса (ФК), пароксизмальная форма фибрилляции предсердий; гипертоническая болезнь 2 ст., риск 3». Приступы фибрилляции предсердий около 1–2 раз в месяц, регулярно принимала ривароксабан (по 20 мг вечером), соталол (по 80 мг 2 раза/сут), аторвастатин (по 10 мг вечером), эналаприл (по 5 мг 2 раза/ сут). В анамнезе имело место длительное применение амиодарона. Учитывая частые обострения, отсутствие эффективности консервативной терапии планировалось проведение радиочастотной изоляции устьев легочных вен.

Перед проведением лечения пациента была проконсультирована эндокринологом в связи с жалобами на тремор рук, потливость, сердцебиение, слабость, снижение массы тела на 5 кг за 1 мес. В ходе расспроса установлено, что с 2010 г. она наблюдается по поводу многоузлового зоба, в 2013 г. ей было выполнено тонкоигольная аспирационная биопсия узлов щитовидной железы; цитологическое заключение – коллоидный пролиферирующий зоб (Bethesda II).

Данные ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы: объем 36 мл, паренхима диффузно неоднородная, во всех отделах округлые и овальные образования с четкими ровными контурами неоднородной структуры, гипо- и резко гипоэхогенные от 0,7×0,8 см до максимального размера в правой доле 2,2×1,6 см. При гормональном исследовании выявлено снижение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) <0,0025 мЕд/л.

Результаты проведенной сцинтиграфии щитовидной железы Тс-99м-пертехнетатом: захват радиофармпрепарата повышен в обеих долях – 44% в правой, 56% в левой (картина диффузного токсического зоба, признаков функционально активных автономных образований не выявлено).

Общий анализ крови (ОАК) в пределах нормы: лейкоциты – 4,54×109, нейтрофилы – 2,58×109.

На основании проведенных исследований диагностирован диффузный токсический зоб I степени по ВОЗ. Манифестный тиреотоксикоз.

Данные измерения антител к рецепторам ТТГ: 39 МЕ/л (норма – менее 1).

Пациентке был назначен тиамазол в начальной дозе 30 мг/сут. Через 2 нед от начала лечения уровень свободного трийодтиронина (Т3св) составил 20,6 пмоль/л (норма 2,6–5,7), свободного тироксина (Т4св) – 70,25 пмоль/л (норма 9–19). Учитывая тяжелый тиреотоксикоз, отягощенную кардиальную патологию, доза тиамазола была увеличена до 40 мг/сут. При контроле через 2 нед уровень Т3св уменьшился до 11 пмоль/л, Т4св – до 31,42 пмоль/л, пациентка отметила значимое улучшение общего самочувствия, уменьшение тремора и сердцебиения.<...

Е.И. Боброва, О.И. Виноградская, Е.Е. Губер­наторова, М.Г. Павлова