STROKE №4 (32) / 2013
Агрессивная медикаментозная терапия неадекватна у некоторых пациентов с выраженным симптомным стенозом сонной артерии
Случай:
59-летняя женщина поступила через 4 недели после транзиторной ишемической атаки (ТИА) (левосторонняя мышечная слабость). При ультразвуковом исследовании сонных артерий обнаружили 80% стеноз правой внутренней сонной артерии. Пациентка ежедневно принимает аспирин в дозе 81 мг и аторвастатин в дозе 20 мг.
Вопросы:
- Следует ли выполнить данной пациентке каротидную эндартерэктомию (КЭАЭ)?
- Стоит ли добавить к назначенному лечению клопидогрел, увеличить дозу аторвастатина до 80 мг и отказаться от КЭАЭ?
Спор:
Неадекватна ли агрессивная медикаментозная терапия у некоторых пациентов с выраженным симптомным стенозом сонной артерии?
Результаты первых испытаний European Carotid Surgery Trial (ECST) и North American Symptomatic Carotid Trial (NASCET) привели к разработке клинических рекомендаций, согласно которым пациентам, соответствующим критериям испытаний, показано проведение каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ), и эти рекомендации актуальны до сих пор. Таким образом, если придерживаться рекомендаций, этой пациентке следует выполнить КЭАЭ. Тем не менее анализ данных исследований свидетельствует о том, что это решение может быть неправильным. P.M. Rothwell и соавт. [1] разработали модель прогнозирования риска с использованием данных испытания ECST, которая позволила прогнозировать риск развития инсульта у пациентов, получавших только медикаментозное лечение, и была валидизирована в выборке испытания NASCET [1]. Анализ показал, что проведение КЭАЭ эффективно только у тех пациентов, у которых 5-летний риск развития ипсилатерального инсульта составляет >20%. Прогностическими факторами риска развития повторного инсульта были возраст, пол, тяжесть симптомов, время от момента появления симптомов, выраженность стеноза, другие сосудистые факторы риска, а также изъязвление, неровная поверхность или сглаженность бляшки в зоне стеноза. Инструмент, который использует эту модель, доступен on-line (http://www.stroke.ox.ac.uk/model/form1.html), и я использовал этот инструмент только для расчета риска развития инсульта у пациентов в будущем. Если предположить, что у данной пациентки в анамнезе есть сахарный диабет, перенесенный инфаркт миокарда, атеросклеротическое поражение периферических сосудов и артериальная гипертензия, а, по рез...
