Актуальные аспекты современной ревматологии

18.07.2018
353

ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой», Москва

Публикация посвящена актуальным вопросам распространенности, патогенеза и лечения ревматических заболеваний, которые остаются одной из самых значимых медицинских причин снижения работоспособности и качества жизни во всем мире. Особый акцент сделан на проблеме терапии иммуновоспалительных заболеваний костно-мышечной системы, в частности на необходимости внедрения современной стандартизованной схемы лечения ревматоидного артрита.

Ревматология, задачей которой является изучение фундаментальных и клинических проблем ревматических заболеваний (РЗ), представляет собой одно из важнейших направлений медицинской науки [1]. В Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) РЗ, в основе которых лежит системное хроническое воспаление, входят в XIII класс «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани». Анализ значимости основных групп хронических состояний (сердечно-сосудистые, аллергические, неврологические, гематологические заболевания, хронические заболевания легких, сахарный диабет, онкологические заболевания и др.) показывает, что именно РЗ вносят наибольший вклад в снижение работоспособности, ухудшение общего состояния здоровья пациентов и число обращений к врачам первичного звена [2, 3].

РЗ обоснованно рассматриваются медицинским сообществом как факторы риска развития тяжелых сопутствующих хронических состояний, следствием которых нередко являются смертельные катастрофы (инфаркт миокарда, инсульт, тромбозы крупных сосудов, острая и хроническая почечная недостаточность и др.) [4–7]. Во всем мире расходы на здравоохранение, связанные с РЗ, продолжают расти, несмотря на разработку современной научнообоснованной стратегии лечения основных РЗ, в том числе с использованием высокотехнологичных методов [8].

РЗ встречаются у людей всех возрастов, начиная с детского, но имеют четкую тенденцию к значительному и универсальному накоплению по мере увеличения возраста пациентов. В Российской Федерации ежегодно впервые диагностируется до 700 тыс. новых случаев воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов и системных заболеваний соединительной ткани [9]. По данным крупного эпидемиологического исследования (более 76 тыс. человек в 18 регионах Российской Федерации), проведенного под руководством ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой», выявлено существенное занижение (в 2,5–5 раз) статистических показателей распространенности РЗ среди взрослого населения, регистрируемых на основании обращаемости пациентов в медицинские организации [10]. Кроме того, анализ заболеваемости в федеральных округах выявил, что имеется ряд территорий, в которых уровень заболеваемости РЗ значительно отличается от среднероссийских показателей. Это не в последнюю очередь связано с низкой обращаемостью пациентов за медицинской помощью, во многом обусловленной значительной отдаленностью территорий от специализированных центров, а также недостаточным уровнем подготовки врачей первичного звена по проблемам ревматологии, что неизбежно приводит к серьезным дефектам диагностики и регистрации РЗ [11].

Ревматология – одна из наиболее бурно развивающихся медицинских специальностей, которая эффективно адаптирует все современные достижения науки и вносит значимый вклад в прогресс мировой фундаментальной и клинической медицины. Такие аутоиммунные ревматические заболевания, как ревматоидный артрит (РА) и системная красная волчанка (СКВ), – не только одни из наиболее тяжелых хронических болезней человека, но и «модели» для изучения фундаментальных механизмов патогенеза и подходов к фармакотерапии других распространенных неинфекционных нозологий. Формирование концепции аутоиммунных и аутовоспалительных заболеваний имеет фундаментальное значение для разработки научно обоснованных подходов к профилактике, ранней диагностике и лечению широкого спектра распространенных потенциально смертельных болезней. Она положена в основу современной классификации иммуновоспалительных заболеваний человека.

Системные аутоиммунные РЗ (АРЗ) – гетерогенная группа классических иммуновоспалительных болезней, включающая РА, СКВ, системную склеродермию (ССД), болезнь Шегрена (БШ), идиопатические воспалительные миопатии (полимиозит/дерматомиозит), антифосфолипидный синдром и системные васкулиты, ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА).

По современным представлениям, в основе патогенеза АРЗ лежит сложное сочетание генетически детерминированных (система HLA, полиморфизм генов цитокинов и др.) и приобретенных (включая эпигенетические) дефектов, «дисбаланс» иммунорегуляторных механизмов, ограничивающих патологическую активацию иммунной системы в ответ на потенциально патогенные факторы внешней среды (инфекции, нарушение микробиоты кишечника, курение, пародонтит, ожирение, гиповитаминоз D и др.) [12–14]. Особое внимание привлечено к основным «провоспалительным» цитокинам – фактору некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейкину 6 (ИЛ6), ИЛ1, ИЛ12, ИЛ23, ИЛ17 и др., относительное преобладание синтеза которых над «антивоспалительными» цитокинами (ИЛ4, ИЛ10, трансформирующий фактор роста β и др.) ассоциируется с развитием разнообразных локальных (поражение суставов) и системных (поражение почек, сердца, сосудов и др.) клинических проявлений, характерных для этих заболеваний. Фундаментальное значение в нарушении иммунной толерантности к собственным белкам при АРЗ играют дефекты Т-регуляторных клеток. Это определило внимание к этим цитокинам как к перспективным терапе...

Список литературы

  1. Насонов Е.Л., Александрова Е.Н., Новиков А.А. Аутоиммунные ревматические заболевания: итоги и перспективы научных исследований. Научно-практическая ревматология. 2015;53(3):230-237. DOI:10.14412/1995-4484-2015-230-237.
  2. Goldblatt F., O’Neill S.G. Clinical aspects of autoimmune rheumatic diseases. Lancet. 2013;382:797-808. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61499-3 3.
  3. Perruccio A.V., Power J.D., Badley E.M. The relative impact of 13 chronic conditions across three different outcomes // Epidemiol. Community Health.2007. V61. P. 1056–1061.
  4. Wahren-Herlenius M., Dorner T. Immunopathogenetic mechanisms of systemic autoimmune diseases. Lancet. 2013;382:819-31. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60954-X.
  5. Попкова Т.В. Кардиоваскулярные аспекты ревматоидного артрита. Научно-практическая ревматология. 2006;44(2s):61-64. DOI:10.14412/1995-4484-2006-1432.
  6. Кондратьева Л.В., Попкова Т.В. Аутоиммунные заболевания и дисфункция щитовидной железы при ревматоидном артрите. Научно-практическая ревматология. 2017;55(2):211-217. DOI:10.14412/1995-4484-2017-211-217.
  7. Никитина Н.М., Афанасьев И.А., Ребров А.П. Коморбидность у больных ревматоидным артритом. Научно-практическая ревматология. 2015;53(2):149-154. DOI:10.14412/1995-4484-2015-149-154.
  8. Насонов Е.Л. Генно-инженерные биологические препараты в лечении ревматоидного артрита. М.: ИМА- Пресс, 2013. 552 с.
  9. Балабанова Р.М., Эрдес Ш.Ф. Ревматические заболевания у взрослого населения в федеральных округах России. Научно-практическая ревматология. 2014;52(1):5-7. DOI:10.14412/1995-4484-2014-5-7.
  10. Фоломеева O.M., Галушко Е.А., Эрдес Ш.Ф. Распространенность ревматических заболеваний в популяциях взрослого населения России и США. Научно-практическая ревматология. 2008;46(4):4-13. DOI:10.14412/1995-4484-2008-529.
  11. Вайсман Д., Сороцкая В.Н., Балабанова Р.М. Достоверность показателей заболеваемости и смертности от болезней костно-мышечной системы жителей Тульской области. Научно-практическая ревматология. 2014;52(1):44-48. DOI:10.14412/1995-4484-2014-44-48.
  12. Cho J.H., Gregersen P.K. Genomics and the multifactorial nature of human autoimmune disease. New Engl J Med. 2011;365:1612–23. doi: 10.1056/NEJMra1100030.
  13. Wahren-Herlenius M., Dorner T. Immunopathogenetic mechanisms of systemic autoimmune diseases. Lancet. 2013;382:819–31. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60954-X.
  14. McInnes I.B., Schett G. The pathogenesis of rheumatoid arthritis. New Engl J Med. 2011;365:2205–19. doi: 10.1056/NEJMra1004965.
  15. Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л., Демидова Н.В. и др. Первое российское стратегическое исследование фармакотерапии ревматоидного артрита (РЕМАРКА): результаты лечения 130 больных в течение 12 месяцев. Научно-практическая ревматология. 2014;52(6):607–14.
  16. Российские клинические рекомендации. Ревматология под ред. академика РАН Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 456 с.
  17. Горбунова Ю.Н., Новикова Д.С., Попкова Т.В. и др. Кардиоваскулярный риск у больных ранним ревматоидным артритом до назначения базисной противовоспалительной терапии (предварительные данные исследования РЕМАРКА). Научно-практическая ревматология. 2014;52(4):381-6.
  18. Белов Б.С., Наумцева М.С., Тарасова Г.М., Полянская М.В. Вакцинация в ревматологии: современные аспекты. Научно-практическая ревматология. 2014;52(6):660–668.
  19. Tyndall A.J., Bannert B., Vonk M. et al. Causes and risk factors for death in systemic sclerosis: a study from the EULAR Scleroderma Trials and Research (EUSTAR) database. Ann Rheum Dis. 2010;69(10):1809–15. DOI:http://dx.doi.org/10.1136/ard.2009.114264.
  20. Van Assen S., Agmon-Levin N., Elkayam O. et al. EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2011;70(3):414–22. DOI:http://dx.doi.org/10.1136/ard.2010.137216.
  21. Singh J.A., Furst D.E., Bharat A. et al. 2012 update of the 2008 American College of Rheumatology recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(5):625–39. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/acr.21641.
  22. Rubin L.G., Levin M.J., Ljungman P. et al. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis. 2014;58(3):e44–100. DOI:http://dx.doi.org/10.1093/cid/cit684.
  23. Лисицына Т.А., Вельтищев Д.Ю., Насонов Е.Л. Стрессовые факторы и депрессивные расстройства при ревматических заболеваниях. Научно-практическая ревматология 2013; 51(2): 98–103.
  24. Zautra A.J., Parrish B.P., van Paymbroeck C.M. et al. Depression history, stress and pain in rheumatoid arthritis patients. J Behav Med 2007;30:187–97.
  25. Гордеев А.В., Галушко Е.А., Насонов Е.Л. Концепция мультиморбидности в ревматологической практике. Научно-практическая ревматология. 2014;52(4):362-365. DOI:10.14412/1995-4484-2014-362-365.
  26. Авдеева А.С. Российские врачи и ученые договорились о совместной борьбе с аутоиммунными заболеваниями (по материалам первой междисциплинарной конференции «Аутоиммунные и иммунодефицитные заболевания»). Научно-практическая ревматология. 2017;55(2):227-229.
  27. Бекетова Т.В. Значение Национального регистра больных АНЦА-ассоциированными системными васкулитами как инновационного инструмента персонифицированной индукционной и поддерживающей терапии. Научно-практическая ревматология. 2016;54(5):499-507. DOI:10.14412/1995-4484-2016-499-507.
  28. Асеева Е.А., Дубиков А.И., Левашева Л.А. и соавт. Регистр пациентов с системной красной волчанкой, Евразийская когорта (РЕНЕССАНС). Научно-практическая ревматология. 2016;54(5):520-526. DOI:10.14412/1995-4484-2016-520-526.
  29. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Сатыбалдыев А.М. и соавт. Ревматоидный артрит в Российской Федерации по данным Российского регистра больных артритом (сообщение I). Научно-практическая ревматология. 2016;54:50-62. DOI:10.14412/1995-4484-2016-50-62.
  30. Насонов Е.Л., Мазуров В.И., Каратеев Д.Е., Лукина Г.В., Жиляев Е.В., Амирджанова А.Н., Муравьев Ю.В., Чичасова Н.В. Проект рекомендаций по лечению ревматоидного артрита Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» – 2014 (часть 1). Научно-практическая ревматология. 2016;54:1-17. DOI:10.14412/1995-4484-2014-477-494.
  31. Насонов Е.Л. Фармакотерапия ревматоидного артрита: Российские и международные рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2016;54(5):557-571. DOI:10.14412/1995-4484-2016-557-571.
  32. Орлова Е.В., Каратеев Д.Е., Кочеткова А.В. Комплексная реабилитация больных ранним ревматоидным артритом: результаты 6-месячной программы. Научно-практическая ревматология. 2013;51(4):398-406. DOI:10.14412/1995-4484-2013-1252.
  33. Сухарева М.Л., Дубинина Т.В., Эрдес Ш.Ф., Агасаров Л.Г. Проблемы применения принципов доказательной медицины в медицинской реабилитации ревматических заболеваний. Научно-практическая ревматология. 2015;53(5):564-567. DOI:10.14412/1995-4484-2015-564-567.
  34. Насонов Е.Л., Галушко Е.А., Амирджанова В.Н. Непрерывное профессиональное образование врачей-ревматологов как условие модернизации ревматологической службы страны. Научно-практическая ревматология. 2012;50(2):12-13. DOI:10.14412/1995-4484-2012-1266.
  35. Насонов Е.Л., Лила А.М., Галушко Е.А., Амирджанова В.Н. Стратегия развития ревматологии:от научных достижений к практическому здравоохранению. Научно-практическая ревматология.2017;55(4):339-343.

Об авторах / Для корреспонденции

Александр Михайлович Лила, д.м.н., профессор, проректор по учебной работе Северо-Западного ГМУ им. И.И. Мечникова, врио директора ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой». Адрес: 115522, г. Москва, Каширское ш., д. 34а.
Тел.: (499) 614-44-90. E-mail: sokrat@irramn.ru
Евгений Львович Насонов, академик РАН, д.м.н., профессор, президент Ассоциации ревматологов России, главный внештатный специалист ревматолог Минздрава России, научный руководитель ФГБУ «НИИР
им. В.А. Насоновой». Адрес: 115522, г. Москва, Каширское ш., д. 34а. Тел.: (499) 614-44-90. E-mail: sokrat@irramn.ru
Юрий Александрович Олюнин, д.м.н., зав. лабораторией стандартизации терапии ревматических заболеваний ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой». Адрес: 115522, г. Москва, Каширское ш., д. 34а. Тел.: (499) 614-44-90.
E-mail: yuryaolyunin@yandex.ru
Елена Андреевна Галушко, д.м.н., зав. учебно-методическим отделом с центром информационных технологий ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой». Адрес: 115522, г. Москва, Каширское ш., д. 34а. Тел.: (499) 614-44-90.
E-mail: sokrat@irramn.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь