Актуальные вопросы андрологии

19.07.2019
13

18 апреля 2019 г. в рамках VIII Московской урологической школы на сессии, посвященной актуальным вопросам андрологии, были рассмотрены современные подходы к проблемам лечения эректильной дисфункции, а также мужской репродукции.

Эректильная дисфункция на фоне ХП/СХТБ: актуальные клинические рекомендации

Проблему эректильной дисфункции (ЭД) на фоне хронического простатита (синдрома хронической тазовой боли) в своем выступлении рассмотрел доцент кафедры урологии МГМСУ, к.м.н. Алексей Викторович Живов. Он подробно остановился на понятии синдрома хронической тазовой боли (СХТБ), определив его, как более широкое, чем хронический простатит (ХП), что подтверждает классификация NIH (классификация с указанием категории, этиологических факторов и наличия клинических проявлений простатита).

Актуальность проблемы ХП/ХСТБ объясняется ее распространенностью. Согласно озвученным данным, ХП/СХТБ чаще встречается у мужчин в возрасте 36–50 лет; симптомы простатита встречаются у 2,2–9,7% мужчин, средний показатель составляет 8,7%; хронический небактериальный простатит встречается у более чем 90% пациентов с симптомами простатита; хронический небактериальный воспалительный простатит (категории IIIA по классификации NIH) диагностируется в 54–90% случаев. Как отметил Алексей Викторович, исследования демонстрируют частое сочетание простатита III категории (по классификации NIH) и сексуальной дисфункции. По словам докладчика, нарушения эрекции встречаются практически у каждого второго пациента с СХТБ.

Алексей Викторович подчеркнул, что этиология простатита III категории (по классификации NIH) не определена. Одним из предполагаемых механизмов его возникновения является рефлюкс мочи из уретры в протоки простаты, приводящий к химическому или бактериальному воспалению в предстательной железе.

Докладчик отметил многофакторный характер СХТБ и частое развитие аллодинии. ЭД у пациентов с ХП/СХТБ может быть вызвана в том числе психологическими факторами: депрессией, тревогой, наличием болевого синдрома. Пациенты с ХП/СХТБ и сексуальной дисфункцией испытывали более тяжелые симптомы ХП/СХТБ, особенно худшее качество жизни, чем пациенты только с ХП/СХТБ (без сексуальной дисфункции), подчеркнул Алексей Викторович. По поводу взаимовлияния ЭД и ХП/СХТБ он продемонстрировал тесную взаимосвязь их общих патогенетических механизмов развития, в том числе между эндотелиальной дисфункцией и воспалением.

Перед началом лечения, по словам докладчика, необходимо использовать шкалу симптомов ХП (NIH-CPSI), которая позволяет определить локализацию, интенсивность, частоту и продолжительность симптомов, их влияние на качество жизни до и после лечения пациента. Отсутствие подтвержденной инфекции мочевых путей, наличие хронической тазовой боли и симптомов расстройств мочеиспускания помогают диагностировать СХТБ. Как отметил Алексей Викторович, целью первичной оценки симптомов пациента является определение их связи с инфекцией мочевыводящих путей. Исключить хронический бактериальный простатит возможно при использовании 4-стаканнной пробы мочи по Meares-Stamey: количество лейкоцитов в секрете простаты позволяет отнести пациентов с хроническим абактериальным простатитом к категории IIIA или IIIB (по классификации NIH).

Терапия заболевания, по словам докладчика, чаще всего комплексная. Согласно последним клиническим рекомендациям, применяется так называемое классическое сочетание: антибиотик, α-адреноблокатор и противовоспалительный агент, иногда добавляется фитотерапия.

Алексей Викторович подчеркнул преимущество подобного мультимодального или фенотипированного подхода (по UPOINT классификации) к терапии ХП перед монотерапией какого-либо одного из симптомов: «Лечение ХП должно быть мультимодальным, с учетом всех имеющихся симптомов, с применением самых разных методов, в том числе массажа предстательной железы и физиотерапии. Такой подход дает наилучшие результаты». Сексуальная дисфункция – важный аспект ХП/СХТБ и является показателем оценки эффективности терапии.

В заключительной части выступления Алексей Викторович озвучил данные, полученные в одном из исследований турецких авторов, об особенностях применения силденафила цитрата в лечении пациентов с ЭД в сочетании или без ХП/СХТБ категории IV (по классификации NIH). У пациентов с ХП/СХТБ IV при приеме препарата наблюдается улучшение эректильной функции без положительного влияния на симптомы нижних мочевых путей (СНМП), а при отсутствии активного воспаления наблюдается одновременное улучшение эректильной функции и СНМП.

Таким образом, по мнению Алексея Викторовича, у пациентов с ХП/СХТБ в сочетании с ЭД оптимальной является мультимодальная терапия с использованием антибиотика, α-адреноблокатора, НПВС с добавлением ингибитора ФДЭ-5. Препараты последней группы включены в стандарты оказания медицинской помощи пациентам с ХП, которые, по словам докладчика, могут и должны применяться для лечения сопутствующей ЭД.

Дискутабельные вопросы репродуктологии

Профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета ФППО МГМУ им. И.М. Сеченова, заведующий отделением урологии и андрологии ФГБУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова, профессор, д.м.н. Сафар Исраилович Гамидов в своем докладе рассмотрел наиболее сложные проблемы мужской репродукции.

Описав ряд клинических случаев, а также представив результаты работы Kovac J.R. и др.1 и данные одного из последних конгрессов EAU, докладчик подчеркнул: «Сегодня для оценки репродуктивной функции мужчины просто спермограммы недостаточно». Сафар Исраилович описал следующие естественные механизмы защиты сперматозоидов: белки мембран эпителиальных клеток маточных труб связываются со сперматозоидами и защищают их от ROS-индуцированных повреждений с точки зрения подвижности сперматозоидов, целостности мембран, целостности ДНК и уровня внутриклеточных ROS; взаимодействие эпителиальных клеток маточных труб и сперматозоидов также усиливает антиоксидантную защиту сперматозоидов.

«Таким образом, количество морфологически нормальных сперматозоидов не является прогностическим фактором оплодотворения, беременности или живорождения. Соответственно, у мужчин с 0% морфологически нормальных сперматозоидов до применения ВРТ должны быть рассмотрены другие альтернативные методы», – подвел итог докладчик. Однако, по его словам, существует ряд состояний, обусловленных генетическими факторами (глобоспермия, синдром неподвижных ресничек, синдром «9+0»), при которых беременность не наступит естественным способом.

Обращаясь к проблеме невынашивания беременности, Сафар Исраилович подчеркнул: «Каждая третья беременность прерывается на сроке до 12 недель, а наиболее часто до 9 недель». Многие авторы считают, что при невынашивании беременности значение имеет возраст мужчины: для мужчины старше 50 лет риск невынашивания у супругов составляет свыше 80%.

Ряд исследований выявляет взаимосвязь между основными показателями спермограммы и невынашиванием беременности. Согласно приведенным данным, по сравнению с группой контроля пациенты с привычным невынашиванием беременности у партнерши имеют снижение количества прогрессивно-подвижных сперматозоидов, снижение количества морфологически нормальных сперматозоидов, повышение числа сперматозоидов с фрагментированной ДНК, повышение числа сперматозоидов с нарушением упаковки ядерного хроматина, более высокий уровень анеуплоидии сперматозоидов, который не коррелирует с фрагментацией ДНК сперматозоидов.

Сафар Исраилович подчеркнул, что у более 30% мужчин фрагментация ДНК сперматозоидов является реальным фактором риска невынашивания беременности и к тому же влияет на генетическое здоровье будущего потомства, частоту встречаемости врожденных дефектов. По мнению докладчика, с увеличением фрагментации ДНК сперматозоидов снижается эффективность ВРТ, увеличивается количество требуемых циклов ВРТ, а также вероятность неразвивающейся беременности. Причем высокую фрагментацию ДНК сперматозоидов можно наблюдать даже при нормальных показателях спермограммы (нормозо­оспермии).

Сафар Исраилович подробно описал алгоритм действий при высокой фрагментации ДНК сперматозоидов или оксидативном стрессе. При использовании первого необходимо соблюдение принципов этапности и сроков восстановления репродуктивной функции семейных пар, следование от консервативного к хирургическому методу, от менее инвазивного к более инвазивному, от более доступного к менее доступному, от менее затяжного к более затяжному.

Залогом успеха Сафар Ис­ра­ило­вич считает в первую очередь соблюдение правил здорового образа жизни или коррекцию неблагоприятных факторов, исключение «профессиональных вредностей» и отмену лекарственных препаратов, потенциально ухудшающих показатели спермограммы.

Следующий этап этиопатогенетической терапии, предполагающий коррекцию потенциальных причинных факторов высокой фрагментации ДНК сперматозоидов, включает лечение инфекционно-воспалительных процессов, хирургическое лечение варикоцеле, коррекцию гормональных отклонений. По мнению докладчика, инфекции половой системы могут оказывать негативное влияние на сперматозоиды, менять состав семенной плазмы, могут вызывать обструктивные изменения, иммунное бесплодие.

Одной из главных проблем современной репродуктологии Сафар Исраилович назвал лейкоспермию. Практически каждый образец спермы содержит клетки, которые не являются сперматозоидами. Это могут быть полигональные клетки из половых путей, но в основном это ядросодержащие круглые клетки. Круглые клетки являются либо клетками-предшественниками сперматогенеза (сперматиды, сперматоциты, иногда сперматогены), либо лейкоцитами. Сафар Исраилович подчеркнул, что подобные клетки необходимо отдельно оценивать на наличие фермента пероксидазы, который однозначно говорит о том, что это лейкоциты.

Докладчик отметил: «Сегодня меняется подход к бессимптомным инфекциям мужской репродуктивной системы. Бесплодие может быть их клиническим проявлением из-за нарушения качества сперматозоидов и целостности ДНК, обструкции, вызванной воспалением, нарушения сперматогенеза». Рекомендации по терапии бессимптомных инфекций мужской репродуктивной системы с целью эрадикации патогенного микроорганизма, улучшения фертильности включают прежде всего антибиотикотерапию.

Немного о фармакотерапии

Сафар Исраилович выделил четыре группы антибиотиков с хорошей способностью проникать в простату, которые можно использовать при лечении инфекций полового тракта: триметоприм, фторхинолоны, макролиды, тетрациклины. С учетом высокой концентрации в тканях простаты макролиды и тетрациклины являются препаратами выбора.

Говоря об антиоксидантной терапии, Сафар Исраилович отметил наличие доказательной базы и соответствующих метаанализов, которые показывают, что первая увеличивает вероятность улучшения показателей спермограммы и снижения выраженности оксидативного стресса, фрагментации ДНК.

В случае неэффективности антиоксидантных процедур, по мнению докладчика, допустимо эмпирическое использование препаратов рекомбинантного ФСГ (рФСГ). В результате их применения, согласно представленным данным, достоверно снижается фрагментация ДНК сперматозоидов, независимо от наличия у больного гипогонадотропного гипогонадизма или же нормогонадотропного состояния. Сафар Исраилович добавил: «Доказано, чем исходно выше фрагментация ДНК сперматозоидов, тем больше шансов, что на фоне препаратов рФСГ она будет снижаться».

Процедуры ВРТ с точки зрения доказательной базы

По поводу сравнительной эффективности различных процедур ВРТ при высокой фрагментации ДНК сперматозоидов у мужчин докладчик отметил, что IMSI, а также физиологический метод PICSI, по сравнению с ICSI, не приводит к увеличению частоты вынашивания беременности и рождения живых детей.

В завершающей части своего выступления Сафар Исраилович представил обзор современных технологий. По поводу различных способов сепарации клеток (по градиенту плотности, «всплытие» (swim up), «спуск» (swim down), миграция-седиментация) он отметил: «Доказательная медицина не позволяет предпочесть какой-либо один метод сепарации сперматозоидов остальным». Относительно других технологий (магнитная сортировка клеток (MACS), сортировка по ZETA-потенциалу, метод отбора сперматозоидов с помощью реотаксиса, термотаксиса, микрофлюидные чипы) докладчик также подчеркнул отсутствие четких данных о влиянии на рождаемость.

В случае неэффективности всех названных процедур при высокой фрагментации ДНК сперматозоидов, возможно хирургическое получение сперматозоида из ткани (TESA/ICSI). «Фрагментация ДНК в тестикулярных сперматозоидах встречается в три раза реже, чем в эякуляте», – пояснил Сафар Исраилович. Поэтому использование сперматозоидов из ткани яичника дает лучшие результаты после ICSI (увеличивает частоту оплодотворений, беременностей и рождений живого ребенка) у больных после неудачных попыток ВРТ со сперматозоидами из эякулята.

____________________
1. Kovac JR, Smith RP, Asian J Androl, 2017, 19:39–42.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь