Терапия №4 (14) / 2017
Актуальные вопросы терапии остеопороза: кому и что назначать, как долго лечить
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», лаборатория остеопороза, г. Москва
Остеопороз является широко распространенным заболеванием скелета. Лечение остеопороза направлено на снижение риска переломов, возникающих на фоне сниженной минеральной плотности и нарушения микроархитектоники костной ткани. В настоящее время в арсенале врачей имеются несколько антиостеопоротических препаратов, среди которых бисфосфонаты, деносумаб, терипаратид и стронция ранелат. В статье обсуждаются вопросы выбора лекарственной терапии и тактики ведения пациента с остеопорозом.
Остеопороз (ОП) является широко распространенным заболеванием скелета, обусловленным снижением плотности и ухудшением качества кости и проявляющимся переломами на фоне минимальной травмы или спонтанно. По данным эпидемиологических исследований, в России ОП страдают 30–33% женщин и 22–24% мужчин в возрасте 50 лет и старше [1]. ОП – это болезнь не только пожилых людей, но и лиц более молодого возраста, особенно тех из них, у кого имеются различные заболевания, например, ревматоидный артрит или инсулинозависимый сахарный диабет, или получающих лекарственные препараты, негативно влияющие на костный обмен. В зависимости от пола, возраста, сопутствующей патологии и принимаемой лекарственной терапии, наличия или отсутствия переломов пациент с ОП может оказаться в поле зрения врача любой специальности. Врач, в свою очередь, должен быть готовым оказать этому больному квалифицированную помощь, подобрав в каждом конкретном случае необходимое лечение и определив его продолжительность.
Сегодня в клинической практике используются препараты, доказавшие свою эффективность в отношении снижения риска переломов в длительных многоцентровых плацебо-контролируемых клинических испытаниях. В России, как и во всем мире, для лечения ОП применяются азотсодержащие бисфосфонаты (БФ), деносумаб, терипаратид и стронция ранелат [2]. Выбор терапии зависит от конкретной клинической ситуации, а при назначении отдельных препаратов – также и от предпочтительного пути введения (перорально или внутривенно).
БИСФОСФОНАТЫ
На протяжении последних двух десятилетий для лечения ОП препаратами первого выбора остаются БФ (алендронат, ризедронат, ибандронат и золедроновая кислота), которые ингибируют опосредованный остеокластами процесс костной резорбции, в результате чего увеличивается костная масса и улучшается прочность кости, снижается риск переломов различной локализации.
В настоящее время алендронат представлен как оригинальным препаратом, так и целым рядом дженерических аналогов различного производства. Он назначается внутрь в дозе 70 мг 1 р/нед, и показаниями для его назначения служат ОП у женщин в постменопаузе, ОП у мужчин, ОП, вызванный использованием глюкокортикоидов (ГК) у лиц обоего пола. Кроме лечения ОП, алендронат может применяться для профилактики переломов у женщин в постменопаузе и у больных с глюкокортикоидным ОП, но это показание зарегистрировано только для ежедневного приема в дозе 10 мг.
Другой БФ, ризедронат, доступен в таблетках по 35 мг для приема 1 р/нед в виде двух дженерических препаратов. Он имеет те же показания для назначения, что и алендронат.
Ибандронат – единственный БФ, который выпускается в двух лекарственных формах: таблетка 150 мг для приема 1 раз/мес и раствор для внутривенного введения 3 мг/3 мл 1 р/3 мес. Препарат может быть рекомендован женщинам с постменопаузальным ОП.
Золедроновая кислота применяется для лечения постменопаузального ОП, ОП у мужчин, профилактики последующих новых остеопоротических переломов у мужчин и женщин с переломами проксимального отдела бедренной кости, профилактики и лечения ГК ОП, а также 1 раз в 2 года – у пациенток с остеопенией для профилактики постменопаузального ОП. Она назначается 1 раз в год только в дозе 5 мг в виде внутривенной инфузии в течение 15 мин. В России доступны оригинальный препарат и отечественный аналог.
Основными противопоказаниями для назначения любых БФ являются гипокальциемия, тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина менее 35 мл/мин), повышенная чувствительность к этой группе лекарственных средств, беременность, лактация и, дополнительно для таблетированных форм: стриктура пищевода, ахалазия, неспособность больного стоять или сидеть прямо по крайней мере 30 мин после приема препарата. Это связано с тем, что бисфосфонаты при пероральном приеме имеют прямое негативное действие на слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), вызывая диспепсию, тошноту и боли в области эпигастрия. Определенное значение играет и кислотность желудочного сока. В постмаркетинговых исследованиях выявлялись случаи эрозивного и язвенного поражения пищевода, а также желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне лечения таблетированными бисфосфонатами. Частота нежелательных явлений с поражением ЖКТ была выше среди лиц, у которых в анамнезе были эзофагит и/или язвенная болезнь, и у тех, кто принимал нестероидные противовоспалительные препараты.
Сегодня на нашем фармакологическом рынке появилась новая форма алендроната – шипучие таблетки, содержащие 70 мг препарата (Биносто, производства СвиссКо Сервисез АГ, Швейцария), при растворении которых в воде получается буферный раствор с относительно высоким уровнем рН и высокой способностью нейтрализации кислоты желудочного сока. Буферный раствор Биносто позволяет снизить до минимума конт...
