Акушерские осложнения при различных формах артериальной гипертензии у беременных

Цель исследования. Оценка взаимосвязи генетических и приобретенных факторов риска, состояния гемостаза с осложненным течением беременности при различных формах артериальной гипертензии.
Материал и методы. Проведено когортное исследование с проспективной когортой. 106 женщин с хронической артериальной гипертензией, 21 женщина с хронической артериальной гипертензией и присоединившейся преэклампсией, 63 женщины с гестационной артериальной гипертензией, 10 – с преэклампсией и 100 женщин без артериальной гипертензии, не имеющие отягощенного акушерско-гинекологического и/или тромботического анамнеза. Применяли клинические, коагуляционные, молекулярно-генетические, иммунологические, статистические методы исследования.
Результаты. У беременных со всеми формами артериальной гипертензии чаще встречались избыточная масса тела, ожирение и курение, у женщин с хронической гипертензией и преэклампсией – отягощенная наследственность по артериальной гипертензии, а также по венозным и артериальным тромбозам в сравнении с беременными без артериальной гипертензии. Течение беременности у женщин со всеми формами артериальной гипертензии чаще осложнялось хронической плацентарной недостаточностью и синдромом задержки развития плода. Исходы беременности характеризовались большей частотой преждевременных родов и более низкими весо-ростовыми показателями новорожденных в группах с хронической артериальной гипертензией и преэклампсией в сравнении с беременными без артериальной гипертензии. При оценке состояния гемостаза у женщин с хронической гипертензией и преэклампсией отмечалась избыточная активация тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза в течение всей беременности по сравнению с таковыми без артериальной гипертензии. У женщин с хронической артериальной гипертензией отмечена более высокая частота встречаемости аллеля D и генотипа DD гена ангиотензинпревращающего фермента, аллеля C гена рецептора ангиотензиногена-II типа 1, аллеля Т и генотипа СT гена MTHFR, а также аллеля Т и генотипа TC гена NO-синтетазы в сравнении с пациентками без артериальной гипертензии. У беременных с преэклампсией отмечена более высокая частота встречаемости М-аллеля и ММ-генотипа гена T174M ангиотензиногена. Факторами, независимо ассоциированными с артериальной гипертензией во время беременности, были повышенный индекса Кетле (>25 кг/м2), TM-генотип ангиотензина-II, а также АС-генотип гена рецептора ангиотензина-II 1-го типа.
Заключение. Выделение генетических и клинических предикторов позволяет улучшить прогнозирование развития различных форм артериальной гипертензии на фоне беременности и своевременно сформировать группы риска для предупреждения ассоциированных с артериальной гипертензией гестационных осложнений.

Артериальная гипертензия (АГ) в настоящее время является одной из наиболее распространенных форм патологии у беременных. По данным Минздрава России, АГ и ассоциированные с ней осложнения занимают 3–4-е место в структуре причин материнской смертности на протяжении последнего десятилетия [1, 2]. АГ увеличивает риск таких акушерских осложнений беременности, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, плацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода, преэклампсия и эклампсия [2–5].

АГ во время беременности объединяет различные клинико-патогенетические формы, которые существенно различаются не только по эпидемиологическим характеристикам, но и по патофизиологическим механизмам их развития и степени риска неблагоприятного прогноза для матери и плода [6–8]. На сегодняшний день все авторы констатируют, что точные причины и механизмы развития АГ у беременных и ассоциированных с ней акушерских осложнений окончательно не установлены [6–9]. В их возникновении предполагается роль приобретенных факторов сердечно-сосудистого риска во взаимосвязи с мультифакторными генетическими дефектами системы гемостаза, фолатного цикла, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, оксида азота, которые реализуются за счет дисфункции эндотелия [4–11].

Интерес представляет изучение ассоциации различных генетических и приобретенных факторов риска с осложнениями беременности при различных формах АГ.

Цель исследования: оценка взаимосвязи генетических и приобретенных факторов риска, состояния гемостаза с осложненным течением беременности при различных формах АГ.

Тип исследования: когортное с проспективной когортой.

Материал и методы исследования

Наблюдались беременные в городском отделе патологии гемостаза на базе МБУЗ Городская клиническая больницы № 11 г. Челябинска за период 2009–2012 гг. Метод выборки: сплошной по мере обращаемости.

Критерии включения: беременность на момент включения до 20 недель; возраст от 18 до 45 лет; наличие АГ; информированное согласие пациентки на участие в исследовании.

Критерии исключения: симптоматические АГ (почечные, эндокринные); тяжелая сопутствующая патология печени и желудочно-кишечного тракта в фазе обострения и декомпенсации; системные заболевания соединительной ткани; ментальные расстройства и психические заболевания; хронический алкоголизм, наркомания.

Ход исследования. Начальная точка включения в исследование – регистрация АГ при первом визите в женскую консультацию. АГ устанавливалась на основании национальных рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (2010) и клинического протокола ведения беременных с АГ (2012): повышение систолического артериального давления (САД) ³140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) ³90 мм рт. ст., зарегистрированного при двух и более последовательных измерениях с интервалом ³4 часов [1, 2].

Точкой окончания наблюдения являлся период как минимум 12 недель после завершения беременности независимо от ее исхода.

В соответствии с критериями включения/исключения в исследование вошли 300 беременных, которые были разделены на 3 группы: группа 1 – 127 женщин с хронической АГ, из них подгруппа 1а (без протеинурии после 20 недель) – 106 женщин, подгруппа 1б (с протеинурией после 20 недель – хроническая АГ + преэклампсия) – 21 женщина; группа 2 – 73 женщины с индуцированной беременностью АГ, из них подгруппа 2а (гестационная АГ без протеинурии) – 63 женщины, подгруппа 2б – (гестационная АГ с протеинурией – преэклампсия) – 10 женщин; в группу 3 (группа контроля) вошло 100 женщин, не имеющих отягощенного акушерско-гинекологического и/или тромботического анамнеза.

Проводилось клиническое обследование и наблюдение, анализ медицинской документации, стандартное лабораторно-инструментальное обследование, гемостазиологическое исследование, оценка маркеров генетической тромбофилии, предрасположенности к АГ и эндотелиальной дисфункции. Коагуляционные исследования (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время (ТВ), протромбиновое время (ПВ), фибриноген, антитромбин III) выполнялись на коагулометре Sysmex CA-560 (Япония); уровень растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) и показатели фибринолиза оценивались с помощью мануальных методик, уровень плазминогена – на реактивах ООО Технология-стандарт (Россия). Спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов (с АДФ 5 мкМ/мл, адреналином 10 мкг/мл, коллагеном 20 мг/мл) исследовались на лазерном агрегометре «Биола LA 230-2» (Россия) [10, 12]. Изучались полиморфизмы в генах факторов свертывания (FV Leiden G1691A, F II G20210A, Fgb G455A), фолатного цикла (MTHFR С677Т), тромбоцитарного звена (GPIIIa T1565С), фибринолиза (PAI-1 4G6755G), а также в генах, ассоциированных с артериальной гипертензией (I/D полиморфизм гена ангиотензинпревращающего фермента (ACE), ангиотензиногена-II (AGT) T174M, рецептора ангиотензиногена...

Долгушина В.Ф., Чулков В.С., Вереина Н.К., Синицын С.П.