Алгоритм диагностики и лечения синдрома диабетическая стопа

М.Д. ДИБИРОВ, заведующий кафедрой хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, доктор медицинских наук, профессор

М.Д. ДИБИРОВ, заведующий кафедрой хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, доктор медицинских наук, профессор

Основные изменения — в мембране капилляров

Термин «диабетическая ангиопатия» включает в себя разнообразные по характеру поражения сосудов у больных сахарным диабетом (СД).

Основные изменения при этом происходят в базальной мембране капилляров, в которой накапливаются мукополисахариды, липиды, различные белковые субстанции. Базальная мембрана утолщается иногда в 8—10 раз. Кроме того, при микроангиопатиях происходит пролиферация и утолщение цитоплазмы клеток, эндотелия, артериол и мелких артерий, что в значительной мере затрудняет транскапиллярный обмен. Утолщение базальной мембраны капилляров и эндотелия нарушает селективную фильтрацию биологических жидкостей и обменную диффузию, что препятствует удалению продуктов обмена, обеспечению тканей питательными веществами и кислородом. Утолщенная базальная мем-брана также препятствует выходу лейкоцитов и фагоцитов в паравазальное пространство, снижая сопротивляемость тканей к инфекции. Нарушение сосудистой проницаемости и изменение микроциркуляции в свою очередь способствуют выходу плазмы в мягкие ткани, чем объясняется наличие у больных с диабетической ангиопатией субфасциального отека. Все эти обстоятельства способствуют возникновению различных степеней ишемии и диабетической гангрены.

Особенности гнойно-некротического процесса

Большую клинико-диагностическую ценность имеет умелая пальпация магистральных артерий, которая позволяет сразу же дифференцировать диабетическую макро- и микроангиопатию.

При наличии диабетической нейроангиопатии больные должны быть направлены на более углубленное обследование, включающее:

• исследование вибрационной чувствительности с помощью камертона или биотензиметра,
• исследование тактильной и температурной чувствительности,
• оценка кожного кровотока — лазерное исследование кожного кровотока, капилляроскопия, полярография, чрескожное определение напряжения кислорода,
• ультразвуковая допплерография с определением лодыжечно-плечевого индекса и линейной скорости кровотока,
• дуплексное сканирование артерий,
• рентгенография костей стопы на предмет остеоартропатии и деформации, денситометрия,
• ангиография.

При диагностике и лечении синдрома диабетической стопы (СДС) врач должен всегда помнить об особенностях гнойно-некротического процесса при этом заболевании.

Происходит резкое снижение общей и мест­ной иммуноактивности и сопротивляемости к инфекции из-за уменьшения транспорта кислорода, лейкоцитов и фагоцитов в паравазальное пространство через утолщенную базальную мембрану. Из-за обусловленного диабетической нейроангиопатией снижения порога болевой чувствительности больные довольно долгое время могут не обращать внимание на начавшееся разрушение тканей, при этом воспалительный процесс быстро распространяется, вызывая гнойно-некротический процесс и тяжелую интоксикацию. Указанный процесс обычно начинается в области головок деформиров...