Алгоритм дифференциального диагноза синдрома Миллера Фишера в реальной клинической практике

Аннотация. Синдром Миллера Фишера (СМФ), будучи одним из вариантов синдрома Гийена – Барре, относится к острым дизиммунным невропатиям с триадой симптомов в виде атаксии, офтальмоплегии и арефлексии. В статье представлен случай СМФ у женщины 69 лет, дебютировавший через неделю после развития пневмонии с быстрым развитием полной офтальмоплегии, атаксии и снижения сухожильных рефлексов. После исключения стволового инсульта был установлен диагноз СМФ. В крови пациентки наблюдался высокий титр антител к ганглиозидам GT1A, GQ1B. Проведенный плазмаферез сопровождался полным регрессом атаксии с сохранением офтальмоплегии. Через 2 мес. после начала терапии титры антител значительно уменьшились, в неврологическом статусе сохранялся легкий атактический синдром. Ранняя диагностика СМФ определяет своевременное назначение патогенетической терапии, что способствует хорошему исходу заболевания.

ВВЕДЕНИЕ

Синдром Миллера Фишера (СМФ) является клинической формой аутоиммунного заболевания периферической нервной системы – синдрома Гийена – Барре (СГБ) [1–3]. Распространенность СМФ, впервые описанного неврологом в 1956 г. М. Фишером, составляет 0,09 на 100 тыс. населения, им в 2 раза чаще болеют мужчины [4].

В основе патогенеза СГБ лежат механизмы молекулярной мимикрии (схожесть оболочки инфекционного агента со структурами нервов) с продукцией аутоантител к антигенам периферической нервной системы, в том числе к ганглиозидам. В развитии аутоиммунных механизмов заболевания в качестве основных триггеров рассматриваются Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae, вирусы Эпштейна – Барр, гепатита Е, Зика и цитомегаловирус [5].

Ганглиозиды формируют основную часть миелина в нервных волокнах и участвуют в образовании клеточных контактов, обеспечивая нормальное развитие и функционирование нервной ткани [5]. В обозначении ганглиозидов буква G означает ganglion, а буквы M, D, T и Q – количество остатков сиаловой кислоты (моно-, ди-, три-, квадри-). Арабские цифры и маленькие латинские буквы в названии ганглиозидов маркируют порядок миграции при тонкослойной хроматографии [7].

В клинической практике при патологии наиболее изучены определенные виды ганглиозидов. Так, ганглиозид GM1 находится в передних двигательных корешках спинномозговых нервов, тогда как ганглиозид GD1b – в чувствительных ганглиях, поэтому в зависимости от повреждения того или иного ганглиозида формируется двигательная (GM1) или чувствительная (GD1b) симптоматика [5]. Ганглиозид GQ1b выявлен только в перехватах Ранвье глазодвигательных нервов, что и объясняет клиническую картину острого аутоиммунного повреждения периферической нервной системы с глазодвигательными нарушениями [6]. У пациентов с СГБ повреждение ганглиозидов GQ1b, GM1, GD1a, расположенных в области пресинаптической мембраны нервно-мышечного синапса, также может иметь клиническое значение [5].

В дебюте СМФ чаще всего наблюдаются двоение (40%) и шаткость при ходьбе (25%), реже светобоязнь, частичный или полный птоз, дизартрия, затруднение глотания, слабость мимической мускулатуры, парастезии в руках и ногах [8]. Клиническая триада СМФ включает глазодвигательные нарушения (офтальмоплегию), атаксию и арефлексию. Наружная и внутренняя офтальмоплегия в самом начале заболевания часто является неполной, ассиметричной, но в течение нескольких дней переходит в тотальную офтальмоплегию с двух сторон [5, 8]. Атаксия проявляется неустойчивостью при стоянии и ходьбе, вплоть до невозможности самостоятельного сидения и передвижения. Также отмечается ослабление или полное отсутствие сухожильных и периостальных рефлексов со стороны верхних и нижних конечностей. Учитывая быстрое формирование неврологического дефицита с развитием глазодвигательных нарушений, выраженной атаксии и отсутствие жалоб на онемение в конечностях, в первую очередь формируется представление о центральном генезе данного заболевания. При выполнении магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга у пациентов с яркой клинической картиной классические зоны его ишемического поражения не выявляются.

К патогенетическим методам лечения СМФ с доказанной эффективностью относятся высокообъемный плазмаферез (ПФ) и высокодозная внутривенная иммунотерапия (ВВИТ) [5, 8–10]. ПФ связан с удалением циркулирующих в крови иммунных факторов (антител, компонентов комплемента, провоспалительных цитокинов), которые оказывают повреждающее воздействие на нервные структуры. Курс ПФ составляет от 4 до 6 сеансов с заменой плазмы до 40–50 мл на килограмм через 1–2 дня. ВВИТ основана на применении иммуноглобулина – препарата, получаемого из плазмы донорской крови и на 90% состоящего из IgG. Его вводят внутривенно 0,4 г/ кг/ сут. в течение 5 дней (курсовая доза 2 г/ кг). ПФ и ВВИТ равноценны по эф...

Остапчук Е.С., Кузнецов В.В.