Алгоритм лечения неалкогольной жировой болезни печени

На сегодняшний день известно, что не только хронические вирусные гепатиты, но и неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) выступают значимым фактором риска развития цирроза печени. Поскольку клиническая картина НАЖБП характеризуется бессимптомным течением, ее лечение в первую очередь должно быть направлено на факторы, способствующие ее развитию и прогрессированию, коррекцию ассоциированных метаболических нарушений, а также снижению рисков развития сердечно-сосудистых осложнений.

Впоследнее время отмечается неуклонный рост числа хронических заболеваний печени (ХЗП) различной этиологии. В связи с этим вопросы их своевременной диагностики, лечения и профилактики остаются актуальной задачей всемирного здравоохранения. Среди этиологических факторов, способствующих развитию ХЗП, первостепенная роль отводится гепатотропным вирусам, злоупотреблению алкоголем и нарушению жирового обмена. Несмотря на то что хронические вирусные гепатиты B и C являются наиболее значимым фактором риска развития цирроза печени (ЦП), на сегодняшний день доказано, что неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – это также заболевание с высоким риском трансформации в ЦП.

Что же касается распространенности НАЖБП в общей популяции, то она варьируется от 20 до 40%. В Российской Федерации (РФ), по данным исследования DIREG2, опубликованным в 2015 г., частота НАЖБП составила 37,3%. При этом стеатоз выявлен у 75,6%, стеатогепатит – у 24,4%, а 0,8% пациентов имели заболевание на стадии цирроза. За 7 лет, прошедших с момента первого исследования частоты встречаемости НАЖБП в России, отмечается рост показателя более чем на треть. При этом число пациентов с подозрением на НАЖБП за последние 20 лет возросло более чем в 2 раза.

Значимая динамика повсеместного распространения заболеваемости НАЖБП, в т.ч. и в РФ, обусловливает необходимость определения профилактических мер, направленных на ее снижение и предупреждение развития серьезных осложнений.

В 2015 г. на XV съезде Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР) были приняты первые российские национальные рекомендации «Неалкогольная жировая болезнь печени: клиника, диагностика, лечение», основанные на обзоре и анализе публикаций последних лет по данной тематике мировой и отечественной литературы, а также на опыте авторов по лечению пациентов с НАЖБП.

Согласно отечественным рекомендациям, НАЖБП определяется как хроническое заболевание, объединяющее клинико-морфологические изменения в печени: стеатоз, стеатогепатит, фиброз и цирроз у лиц, не употребляющих в чрезмерном количестве алкоголь.

Для формулирования диагноза НАЖБП, согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, в клинической практике используют следующие коды:

• К 73.0 – хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках;
• К 73.9 – хронический гепатит неуточненный;
• К 76.0 – жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках;
• К 74.6 – другой неуточненный ЦП.

Клиническая картина НАЖБП характеризуется бессимптомным течением, в связи с чем достаточно часто заболевание диагностируют случайно – при обследовании пациента по другому поводу. В ряде случаев в клинической картине преобладает висцеральное ожирение, артериальная гипертензия, а при биохимическом исследовании случайно обнаруживаются признаки нарушения обмена глюкозы, дислипидемия и синдром цитолиза.

Для больных НАЖБП характерны следующие клинические симптомы:

• астеновегетативный синдром: слабость, повышенная утомляемость, нарушение сна;
• диспепсический синдром: метеоризм, тошнота, нарушения стула, тяжесть в правом подреберье;
• болевой синдром: тупые боли и/или тяжесть в правом подреберье;
• гепатомегалия и/или спленомегалия;
• изменения биохимических показателей:
• повышение активности аминотрансфераз до 4–5 норм с преобладанием аланинаминотрансферазы – АЛТ (индекс аспартатаминотрансфераза – АСТ/АЛТ – не более 2);
• повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и γ-глута-милтранспептидазы (ГГТП);
• гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия;
• гипергликемия (нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2 типа – СД2);
• гипоальбуминемия, повышение уровня билирубина, тромбоцитопения, увеличение протромбинового времени у пациентов с далеко зашедшей стадией НЖБП.

Скрининговое обследование для выявления НАЖБП показано пациентам с наличием доказанных ассоциированных заболеваний, таких как метаболический синдром, ожирение, СД2, дислипидемия (гипертриглицеридемия), голодание, парентеральное питание, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, синдром обструктивного апноэ сна, гипогонадизм, гипопитуитаризм, панкреато-дуоденальная резекция, дефицит витамина D.

Дополнительное обследование с использованием пункционной биопсии печени показано пациентам с признаками стеатоза при наличии критериев выраженного фиброза печени по данным эластометрии, фибротеста и в отсутствие положительной динамики уровней активности АЛТ, АСТ, ГГТП, а также при адекватном снижении массы тела и физических нагрузок у пациентов с ожирением, болезненностью печени при пальпации, немотивированной слабостью.

Важно отметить, что нормальный уровень трансаминаз не исключает вероятности существования некротически-воспалительных изменений в печени. И напротив, степень повышения активности трансаминаз не имеет достоверной связи с выраженностью стеатогепатита и фиброза печени.

Верификация НАЖБП бази...

Д.Б. Цурцумия, А.Б. Карая, П.В. Селиверстов, Л.С. Орешко, С.И. Ситкин, В.Г. Радченко