Алгоритм применения антитромбоцитарных средств при острых коронарных синдромах

Рассматриваются современные подходы к использованию антитромбоцитарной терапии (АТТ) у больных острым коронарным синдромом (ОКС). Подчеркивается, что сегодня комбинированная АТТ, включающая аспирин и клопидогрель, считается практически обязательной при всех вариантах ОКС – с подъемами сегмента ST и без них, при консервативном лечении и выполнении чрескожных внутрикоронарных вмешательств (ЧКВ). Терапия блокаторами гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов в силу более высокого риска геморрагических осложнений в качестве компонента АТТ используется значительно реже (при проведении ЧКВ). Обсуждаются особенности применения аспирина и клопидогреля при различных формах ОКС.

Антитромбоцитарные средства уже давно являются неотъемлемой частью лечения больных инфарктом миокарда (ИМ) и нестабильной стенокардией. Обязательность их применения у этих категорий больных отражена в многочисленных рекомендательных документах [1–6]. Выбор, дозирование, количество одновременно используемых антитромбоцитарных средств и продолжительность применения каждого из них при острых коронарных синдромах (ОКС) определяются выбранной стратегией лечения (консервативной или инвазивной), сопутствующей антитромбиновой терапией (АТТ), а у некоторых больных еще и возрастом. На состав и длительность антитромбоцитарной терапии также влияют потребность в реперфузионном лечении, метод его реализации (тромболизис или первичное чрескожное внутрикоронарное вмешательство – ЧКВ), особенности стентов, устанавливаемых в случае ЧКВ в просвет коронарных артерий и их ветвей.

Основные компоненты АТТ для больных ОКС

Несмотря на многочисленные факторы, определяющие характер АТТ при ОКС, арсенал препаратов для этого лечения предельно ограничен. В реальной клинической практике в России он иногда состоит из двух средств, а чаще всего включает один аспирин, несмотря на международные и российские рекомендации.

Аспирин

Основным механизмом действия аспирина, или ацетилсалициловой кислоты, считается необратимая блокада циклооксигеназы, приводящая к снижению синтеза тромбоксана А2 в тромбоцитах, а значит, и к снижению их активности. Препарат признан обязательным элементом АТТ ОКС без подъемов сегмента ST на основания положительного влияния на частоту смертельных исходов и ИМ в серии исследований, выполненных у больных нестабильной стенокардией (рис. 1) [7–10].

Влияние аспирина на смертность больных ОКС убедительно показано в плацебо-контролируемом исследовании ISIS-2 (рис. 2) [11]. Используя ацетилсалициловую кислоту у 4300 больных с подозрением на ИМ в дозе 162 мг/сут в течение 5 недель, удалось предотвратить более 100 смертельных исходов (для предотвращения одной смерти, связанной с инфарктом миокарда, необходимо подвергнуть лечению аспирином 40 больных). Кроме того, применение аспирина в ISIS-2 сопровождалось двукратным снижением частоты нефатальных рецидивов ИМ и инсультов. С формальной точки зрения результаты этого исследования относятся и к больным без подъемов сегмента ST, т. к. исследование выполнялось по широким критериям, для включения требовалось лишь наличие подозрения на ИМ.

Клопидогрел

Этот антитромбоцитраный препарат с отличным от аспирина действием ослабляет влияние на тромбоциты аденозиндифосфата (АДФ), который, активируя тромбоциты и повреждая эндотелий, индуцирует адгезию и агрегацию тромбоцитов. Тромбоцитарный ответ на действие АДФ осуществляется через семейство связанных с мембраной тромбоцитов нуклеиновых рецепторов, называемых P2-рецепторами. Один из таких рецепторов (Р2Y1) необратимо блокирует метаболит клопидогрела.

Более пяти лет препарат входит в стандарты АТТ больных ОКС без подъема сегмента ST на основании данных крупного исследования CURE [12], в котором лечение клопидогрелом в дополнение к аспирину начиналось с нагрузочной дозы (300 мг) и продолжалось до 12 месяцев в дозе 75 мг/сут. Усиление АТТ больных ОКС (n = 12562) за счет использования клопидогрела привело к статистически значимому снижению относительного риска таких событий, как сердечная смерть, инфаркт миокарда и инсульт (на 20 % в сумме – рис. 3).

Клопидогрел считается единственной обоснованной альтернативой аспирину при его непереносимости. Основанием для этого эксперты считают результаты исследования CAPRIE, в котором клопидогрел не уступал аспирину [13].

До недавнего времени показания к применению клопидогрела при ОКС ограничивались больными без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ (см. выше), а ясность в отношении целесообразности его использования у больных, требующих экстренной реперфузионной терапии, отсутствовала. В 2005 г. ситуация изменилась: доказательная база для применения клопидогрела у больных ОКС с подъемами сегмента ST оказалась более внушительной, чем у пациентов без его подъемов. Так, в исследовании CLARITY (CLpidogrel as Adjunctive ReperfusIon TherapY) показана эффективность добавления клопидогрела к фибринолитической терапии и аспирину [14]. В это исследование включались пациенты до 75 лет и до 12 часов с момента появления симптомов ОКС. Критериями включения также были подъемы сегмента ST на ЭКГ (≥ 0,1 мВ в 2 сопряженных стандартных или усиленных отведениях и/или ≥ 0,2 мВ в 2 грудных отведениях) или новая полная блокада левой ножки пучка Гиса. Из 3491 больного 1752 были рандомизированы к лечению клопидогрелом (первый прием 300 мг, далее 75 мг 1 раз в день), а 1739 – к приему плацебо по той же схеме.

Все пациенты получали тромболитические средства (выбор которых оставался за лечащим врачом) и аспирин (первая доза 150–325 мг, далее 75–162 мг в день). Протокол CLARITY предполагал коронаро...

!-->

О.В. Аверков