Фарматека №6 / 2025
Алгоритмы диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, Российский университет медицины, Москва, Россия
Дефиниция
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны, характеризующееся регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и в ряде случаев дуоденального содержимого, что приводит к появлению клинических симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов, к повреждению слизистой оболочки дистального отдела пищевода с развитием в нем дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, катарального или эрозивно-язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагита), а у части больных пищевода Баррета [1].
Диагностика (комментарии)
Наиболее типичными жалобами, обладающими достаточно высокой чувствительностью и специфичностью в отношении диагностики ГЭРБ, являются изжога, регургитация (срыгивание) [1, 2] и некардиальная боль в грудной клетке [3, 4].
Регургитация, в отличие от отрыжки, не сопровождается выбросом воздуха из желудка и осуществляется за счет антиперистальтики в результате расстройства нейрогенной регуляции пищеварительной системы. Чаще всего срыгивание происходит через 15–30 минут после еды. Для него не характерно наличие тошноты или болей в животе [3].
Некардиальная боль в грудной клетке может возникать вследствие неэффективной перистальтики пищевода или эзофагоспазма, которые развиваются при частых патологических гастроэзофагеальных рефлюксах (ГЭР), нередко на фоне снижения давления покоя нижнего пищеводного сфинктера (НПС) [5, 6]. Боль локализована за грудиной, по ходу пищевода и похожа на коронарную боль, тем более что ее приступы могут возникать без сопутствующей изжоги или регургитации и даже в ряде случаев способны купироваться приемом нитратов (обладающих релаксирующим эффектом на гладкую мускулатуру внутренних органов). При проведении дифференциального диагноза следует обратить внимание на отсутствие связи болей с физической нагрузкой [1].
Менее типичными жалобами являются отрыжка, дисфагия и/или одинофагия.
К атипичным (внепищеводным) жалобам относят кашель, охриплость голоса, симптомы астмы (свистящее дыхание и диспноэ) [1, 3].
В анамнезе заболевания обращают внимание на историю появления и развития характерных для ГЭРБ жалоб; историю выполнявшихся ранее обследований (ЭГДС, рН-метрия пли рН-импедансометрия пищевода); историю приема препаратов для устранения симптомов (антацидов, ИПП), с оценкой эффективности их использования.
Данные анамнеза о проводившихся инструментальных исследованиях: эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и рН-метрии (или рН-импедансометрии) пищевода позволяют получить информацию о выявлявшихся ранее изменениях слизистой оболочки пищевода (СОП) и патологических ГЭР [1, 3, 4].
При оценке эффективности антацидов и ИПП для купирования симптомов ГЭРБ следует учитывать, что диагностика ГЭРБ ex juvantibus может быть целесообразна только при наличии типичных жалоб (изжога, регургитация, боль за грудиной). Однако такой подход не считается надежным для внепищеводных проявлений заболевания [3] (подробнее см. ниже).
В анамнезе жизни выявляют факторы риска развития ГЭРБ, к которым относят:
- избыточную масса тела и ожирение;
- переедание, поздние ужины (<3 часов до сна) или прием пищи лежа;
- частое употребление крепкого кофе, газированных напитков, алкоголя;
- курение;
- регулярный прием НПВС или аспирина;
- проживание в городе;
- гендерные и возрастные факторы (возраст старше 50 лет, женский пол).
Избыточная масса тела, и особенно ожирение, ведут к повышению внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, что способствует развитию ГЭР [7, 8]. К тому же на фоне ожирения у пациентов намного чаще выявляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), являющаяся значимым фактором, предрасполагающим к развитию ГЭРБ.
Крепкий кофе, так же как и острые и жареные блюда, стимулируют желудочную секрецию, кроме того, кофе снижает тонус НПС [9]. Хотя в ряде клинических исследований не было продемонстрировано значимой связи между потреблением кофе и повреждением слизистой оболочки или симптомами ГЭРБ [10, 11], тем не менее многие пациенты с ГЭРБ отмечают, что употребление кофе вызывает у них изжогу. И потом...
