Алгоритмы профилактики, обследования и лечения пациенток с незапланированными кровотечениями при применении менопаузальной гормональной терапии

В условиях стремительного роста численности женщин в возрасте 40–60 лет (более 850 млн,
с прогнозом превышения 1 млрд в ближайшие годы) вопросы эффективного ведения пациенток с симп­томами менопаузы приобретают особую значимость. У 85% женщин прекращение менструальной функции сопровождается выраженными психовегетативными, соматическими и метаболическими нарушениями, существенно снижающими качество жизни.
В Российской Федерации за последние пять лет наблюдается пятикратный рост использования менопаузальной гормональной терапии (МГТ), достигший 6,5% среди женщин 45–59 лет. Это отражает активную роль медицинского сообщества в формировании информированного выбора пациенток и обеспечении безопасного, клинически обоснованного применения МГТ. Тем не менее уровень потребления МГТ в РФ остается ниже, чем в ряде развитых стран Европы и Северной Америки, где он превышает 15%.
Среди ключевых ограничивающих факторов – юридическая незащищенность врачей и недостаточная подготовка в вопросах индивидуализации терапии, особенно при возникновении нежелательных явлений, таких как незапланированные маточные кровотечения (НМК), регистрируемые у 40% женщин в первые 6 месяцев терапии.
В документе акцентируется внимание на необходимости персонализации МГТ с учетом возраста, стадии репродуктивного старения по STRAW+10, клинического ответа, сопутствующих заболеваний и баланса «польза/риск». Представлены алгоритмы диагностики, лечения и профилактики НМК, разработанные на основе актуальных научных данных, международных и отечественных клинических рекомендаций. Ряд ключевых положений основан на консенсусном мнении экспертов, что отражает практическую значимость и клинический опыт в условиях ограниченной доказательной базы по отдельным аспектам терапии.
Алгоритмы включают оценку факторов риска рака эндометрия и принципы коррекции МГТ при
НМК, консультирование и ведение пациенток с НМК, контроль незапланированных кровотечений на фоне циклической МГТ, непрерывной монофазной МГТ, а также МГТ с использованием ЛНГ-ВМС, принципы профилактики НМК на фоне МГТ.
Особое внимание уделено пошаговым действиям врача по исключению гиперпластических и опухолевых процессов, что критически важно для продолжения терапии. Иллюстративные таблицы служат инструментом обучения и поддержки в принятии клинических решений.
Заключение: Применение данных алгоритмов будет способствовать своевременной диагностике причин НМК, выбору оптимальной тактики ведения, снижению частоты необоснованных инвазивных вмешательств и отмены МГТ, что, в свою очередь, положительно влияет на сохранение качества жизни пациенток и достижение устойчивых медико-социальных результатов.

Вклад авторов: Подзолкова Н.М., Сметник А.А., Ярмолинская М.И., Юренева С.В., Протасова А.Э., Тапильская Н.И., Ульрих Е.А., Мальцева Л.И., Дубровина С.О., Енькова Е.В., Карахалис Л.Ю., Коренная В.В. – разработка идеи статьи, сбор информации, написание статьи.
Конфликт интересов: Aвторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов в отношении исследования, авторства и/или публикации данной статьи.
Финансирование: Авторы сообщили об отсутствии финансовой поддержки для авторства и/или публикации данной статьи.
Методология написания статьи: Все этапы исследования, включая сбор данных, анализ и интерпретацию, были выполнены вручную без применения ИИ-инструментов.
Для цитирования: Подзолкова Н.М., Сметник А.А., Ярмолинская М.И., Юренева С.В., Протасова А.Э., Тапильская Н.И., Ульрих Е.А., Мальцева Л.И., Дубровина С.О., Енькова Е.В., Карахалис Л.Ю., Коренная В.В. Алгоритмы профилактики, обследования и лечения пациенток 
с незапланированными кровотечениями при применении менопаузальной гормональной терапии.
Акушерство и гинекология. 2025; 8: 230-246
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2025.221

В мире насчитывается более 850 млн женщин в возрасте 40–60 лет, и в ближайшем будущем этот показатель превысит 1 млрд [1]. У 85% женщин прекращение менструальной функции сопровождается психовегетативными, соматическими проявлениями и метаболическими нарушениями, негативно влияющими на качество жизни [2]. С учетом демографической ситуации в России ведущими экспертами здравоохранения разработаны и регулярно обновляются клинические рекомендации «Менопауза и климактерическое состояние у женщин», которые обязательны к исполнению во всех лечебных учреждениях. Согласно клиническим и методическим рекомендациям отечественных (РОАГ, РОСГЭМ) и международных (ACOG, IMS, NICE, NAMS, FSRH, FIGO) организаций, климактерический период рассматривается как состояние, требующее профилактики и лечения, а менопаузальная гормональная терапия (МГТ) признана «золотым стандартом» коррекции нарушений [3–9]. При этом подчеркиваются важность своевременного начала МГТ – до 60 лет календарного возраста или при длительности постменопаузы не более 10 лет, а также необходимость индивидуального подхода к выбору препарата, его дозы и пути введения [3].

В Российской Федерации (РФ) за последние пять лет уровень использования МГТ вырос более чем в 5 раз, достигнув 6,5% среди женщин 45–59 лет [10], что отражает важную роль медицинского сообщества страны в формировании независимого информированного выбора пациенток, а также обеспечение безопасного и клинически эффективного применения МГТ [11, 12]. Однако потребление препаратов, восполняющих дефицит эстрогенов в периоде менопаузального перехода и первые 10 лет постменопаузы, в РФ по-прежнему остается ниже, чем в ряде развитых странах Европы и Северной Америки, где этот показатель превышает 15% [13].

Для расширения обоснованного, клинически эффективного и безопасного применения МГТ необходим междисциплинарный подход к обучению врачей различных специальностей современным принципам и методам ведения пациенток в пери- и постменопаузе [14]. Среди факторов, ограничивающих применение МГТ в РФ, – юридическая незащищенность врачей и их недостаточная подготовка в вопросах индивидуализации терапии, включая правила коррекции доз и методов введения гормональных препаратов, в первую очередь при возникновении таких, например, нежелательных явлений (НЯ), как незапланированные маточные кровотечения (НМК). НМК отмечаются у 4 из 10 женщин в первые 6 месяцев терапии, что требует тщательной диагностики, персонального подхода и коррекции [10, 15, 16].

Аномальные маточные кровотечения в периоде менопаузального перехода у женщин, не получающих гормональную терапию

Согласно стратификации этапов репродуктивного старения женщин STRAW+10, клиническим маркером периода менопаузального перехода является изменение менструальной функции: от вариабельности менструального цикла в ранней фазе менопаузального перехода до аменореи (60 дней и более) за 1–3 года до наступления менопаузы [17]. Кровотечение в постменопаузе (без МГТ) – это «рак эндометрия, пока не доказано обратное», хотя лишь у 1–14% таких пациенток действительно будет диагностирован неопластический процесс [5].

Более 90% женщин, не применяющих гормональную терапию, в возрасте 45+ сталкиваются с хотя бы одним эпизодом аномального маточного кровотечения (АМК), в 78% наблюдений отмечается три эпизода кровотечений и более [18].

Ключевыми факторами, способствующими АМК в этом возрастном периоде, являются дефицит прогестерона, а также значимая вариабельность уровней эстрадиола и прогестерона с резкими подъемами и снижениями: в начале менопаузального перехода число фолликулов уменьшается, уровень ингибина В снижается, что приводит к потере гипофизарного торможения. Возможно транзиторное повышение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).

Когда уровень ФСГ повышен, яичники вырабатывают больше эстрогенов, наблюдается феномен, известный как «эстрогеновый шторм». Таким образом, транзиторное повышение уровня ФСГ в позднем репродуктивном периоде и раннем менопаузальном переходе, как правило, не связано со снижением концентрации эстрадиола, следовательно, не должно расцениваться как проявление эстроген­дефицита [19].

АМК в перименопаузе в 65% случаев бывают обильными, сопровождаются анемией, что негативно сказывается на субъективном состоянии пациентки [18, 20]. Помимо недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла наиболее частыми причинами АМК в перименопаузе являются нарушения овуляции (9,8%), полипы и гиперплазия эндометрия (6,9%), миома матки (26,7%), аденомиоз (15,1%) и дисфункция щитовидной железы (0,6%) [21–25].

Согласно Кокрейновскому обзору и рос...

Н.М. Подзолкова, А.А. Сметник, М.И. Ярмолинская, С.В. Юренева, А.Э. Протасова, Н.И. Тапильская, Е.А. Ульрих, Л.И. Мальцева, С.О. Дубровина, Е.В. Енькова, Л.Ю. Карахалис, В.В. Коренная